ویسکو اندام نہانی نالورن کی لیپروسکوپک مرمت
اس خطے میں مثانے اور اندام نہانی کے درمیان نالہ بننے کی بہت ساری وجوہات ہیں۔ ترقی پذیر ممالک میں ، ابتدائی ایٹولوجی طویل اور رکاوٹیں کھڑی کرنے والی مزدوری ہے ، لیکن ترقی یافتہ ممالک میں VVF (VVF) کا تقریبا 90٪ نسائی جراحی کے بعد جراحی صدمہ ہے۔ سومی بیماری کے لئے پیٹ کے کل ہسٹریکٹومی میں زیادہ تر آفسٹولول سیکنڈری گائناکالوجیکل سرجری ہوتی ہے۔ عام غیرسنجیکل وجوہات میں مقامی طور پر جدید ترین کینسر (گریوا ، اندام نہانی ، بچہ دانی) اور ریڈیو تھراپی شامل ہیں۔ وی وی ایف کی تشکیل کے خطرے والے عوامل میں بچہ دانی ، اینڈومیٹریاسس ، انفیکشن ، ذیابیطس ، آرٹیروسکلروسیس ، شرونی (امپیریل) کی سوزش کی بیماری ، اور ریڈیو تھراپی سے قبل شامل ہیں۔
تشخیص
وی وی ایف کی کلاسیکی نمائش دن بھر جاری رہتی ہے اور شرونی سرجری کے بعد رات کے دوران پیشاب کی کمی ہوتی ہے۔ ایک چھوٹا سا نالورن کے مریض کو عام طور پر بڑی مقدار میں پیشاب منسوخ کرنے کی ضرورت ہوتی ہے۔ خصوصی نالورن مثانے میں پیشاب کے مناسب طریقے سے جمع کرنے کی اجازت نہیں دیتے ہیں ، پیشاب کی اجازت دیتے ہیں۔ ابتدائی چوٹ کے بعد 10 دن کے اندر VVF ثانوی شرونیی جراحی کا تقریبا دو تہائی طبی لحاظ سے واضح ہوجاتا ہے۔ تابکاری کی وجہ سے نالورن علاج کے 20 سال کے اندر اندر ہوسکتا ہے۔
آئینے کا استعمال کرتے ہوئے جسمانی معائنہ ، آپ لیک کا ذریعہ بیان کرسکتے ہیں اور پیشاب کی نالورن میں پیشاب کی بے قاعدگی اور دیگر وجوہات میں فرق کرنے میں مدد کرسکتے ہیں۔ نالورن کی جگہ کی نشاندہی کی جاسکتی ہے اگر فولی کیتھیر رکھ کر شرونیی امتحان منفی تھا ، مثانے میں میتھیلین نیلے رنگ کے حل کی سیاہی اور رس کے لئے اندام نہانی معائنہ متعارف کروانا۔ اگر لیک نظر نہیں آتا ہے VVF نیلے اور تشخیص میں شک ہے تو ، اندام نہانی اور آؤٹ پیشنٹ کی پرت کو تھوڑی دیر کے لئے رکھ کر اس ٹیسٹ کی حساسیت میں اضافہ کیا جاتا ہے۔
سرجری کے لئے اشارے
اگر قدامت پسند اقدامات ناکام ہوجاتے ہیں تو وی وی ایف کی سرجیکل مرمت کا اشارہ ملتا ہے۔ نالورن پوسٹ ہاسٹرکٹومی کے تقریبا 10٪ مثانے کی نکاسی اور اینٹی بائیوٹکس کو بند کردیتے ہیں۔ اس علاج کے آپشن کے ساتھ سب سے بڑی کامیابی نالورن میں صرف چند ملی میٹر قطر شامل ہے۔ فولیولا تین ہفتوں کے بعد کھلا رہتا ہے جب فولی مناسب نکاسی آب کو جراحی مداخلت کے بغیر حل کرنے کا امکان نہیں ہے۔
متبادل تھراپی
مثانے کے نالوں کی برقی جھٹکا کی سطح والی سسٹوسکوپی چھوٹی توسیع ، تنہا ، آسان نالہ والے مریضوں کے لئے ایک آپشن ہے۔ اگر آلہ انفیکشن کے بغیر نہیں ہے یا مثانے کی دیوار بہت پتلی ہے جب بجلی کا جھٹکا ہوتا ہے تو ، اس طریقہ کار سے سرجن کا خطرہ نالورن کا قطر بڑھاتا ہے۔
VVF پیٹ کی اندام نہانی کی مرمت کا ایک متبادل. وی وی ایف کی اندام نہانی کی مرمت کے فوائد میں کسی بھی طرح کی پیٹ کی چیرا ، مریضیت کو کم کرنا ، تیزی سے بازیابی اور مثانے کے چلنے سے بچنا شامل ہے۔ پیٹ کے نقطہ نظر کا استعمال انٹرا پیٹ پیٹولوجی کے ساتھ مل کر پیشاب کی راہ میں رکاوٹ یا نالورن یا بڑھتی ہوئی سسٹوپلاسی کی ضرورت (اکثر تابکاری سسٹائٹس والے مریضوں میں ہوتا ہے) کے طور پر کیا جاتا ہے۔
سرجیکل تکنیک
لٹریچر وی وی ایف کی مرمت میں بہت سی تکنیکیں بیان کی گئی ہیں۔ یہ حصہ ہماری اندام نہانی کے نقطہ نظر کے تکنیکی پہلوؤں کا احاطہ کرتا ہے جس میں ایک سادہ اور پیچیدہ وی وی ایف تبدیلیوں یا تابکاری سے متاثر نالوں کے ساتھ ہوتا ہے۔ ٹشو اجزاء کو داخل کرنے کے ل various مختلف تکنیکوں کو بھی بیان کیا گیا ہے جن کو ریاست میں شامل کیا جاسکتا ہے۔
چیرا
ایک چھوٹا سا کیتھیٹر میں دھات کے انگوٹھوں کی انگوٹھوں کو پھیلانے والے نالوں کو نالی ڈالی جاسکتی ہے جس کا استعمال اس کے بعد میں انقطاع کو واپس لینے کے لئے کیا جاسکتا ہے۔ پھر نالورن کو نالی کے گردونی پچھلی اندام نہانی دیوار میں انجیکشن لگایا جاتا ہے۔ نالورن ٹیوب کے ارد گرد الٹی J کے سائز کا چیرا ایک طویل حصے J کے ساتھ بنایا گیا ہے جو اندام نہانی کی چوٹی تک پھیلا ہوا ہے۔ اس کٹ کی غیر متناسب نوعیت اندام نہانی دیوار کا ایک فلاپ بنانے کی اجازت دیتی ہے ، جو جدید ہوسکتی ہے اور نالورن کی مرمت میں بدل جاتی ہے۔ اس کی تزئین و آرائش کے دوران اندام نہانی کو قصر کرنے اور سیول لائنوں کو ڈھکنے سے روکتا ہے۔ اگر نالوں کی نالی میں نالوں کی اونچائی ہوتی ہے تو آورے کو پلٹنا چاہئے ، ڈسٹل والو کی بنیاد رکھنا ، پیشاب کی نالی کے گوشت کے خلاف۔
نالورن بندش
نالورن کا افتتاحی کام مکمل ہوگیا۔ انٹراسٹسٹولا کیتھیٹر کو ہٹا دیا جاتا ہے اور رکاوٹ کے ساتھ نالورن کے علاقے کی بندش کے ساتھ پہلی مرمت کی پرت سیٹ کی جاتی ہے جس میں عبوری طور پر 2-0 پولیگلیکولک ایسڈ رکھا جاتا ہے۔ ان میں خود دیوار اور نالوں کے کنارے سے تقریبا 2 سے 3 ملی میٹر تک صحت مند ٹشو سے مثانے کے نالج کو سلائی کرنا شامل ہیں۔ نالورن کی مرمت میں شامل ہونا (نالورن کی ریسیکشن کے بغیر) مرمت کی پہلی پرت کے تانے بانے کی حمایت کرنے کے لئے پختہ مدد فراہم کرتا ہے۔ اندام نہانی وال فلیپ کی ترقی اور بندش
بندش کی آخری اور تیسری پرت اندام نہانی کی دیوار کے فلیپس کے ساتھ کی جاتی ہے جو پہلے بنائے گئے تھے۔ فالتو ، اضافی پچھلا (ڈسٹل) اندام نہانی فلیپ ایکسائز کیا جاتا ہے اور نالیوں کی بندش سے پرے کولہوں (قریب) اندام نہانی فلیپ کو آگے بڑھایا جاتا ہے۔ یہ نالورن کی سائٹ کو تازہ ، صحت مند اندام نہانی ٹشو کے ساتھ احاطہ کرتا ہے ، جو سیون لائنوں کو اوور لیپنگ سے بچنے میں مدد کرتا ہے۔ فلیپ کو نالورن بند ہونے سے کم از کم 3 سینٹی میٹر آگے بڑھایا جاتا ہے اور اندام نہانی کی دیوار ایک دوڑ کے ساتھ بند ہوجاتی ہے ، جس میں 2-0 پولیگلیکولک ایسڈ سیون لاک ہوتی ہے۔
ایک اینٹی بائیوٹک سے متاثرہ اندام نہانی کی پیکنگ 24 گھنٹوں کے لئے postoperatively رکھی جاتی ہے۔ پیشاب کی نالی فولی اور سوپراپوبک کیتھیٹر 10 سے 14 دن تک نالی میں رہ گئے ہیں۔ اینٹیکولنرجکس مثانے کی نالیوں کو کم کرنے کے ل given دیئے جاتے ہیں اور جب تک کیتھیٹرز کو نہیں ہٹایا جاتا ہے اس وقت تک زبانی اینٹی بائیوٹکس جاری رکھے جاتے ہیں۔ مرمت کی سالمیت کو دستاویز کرنے کے لئے کیتھیٹر کو ہٹانے سے پہلے ایک سسٹگرام کیا جاتا ہے۔ بعد میں 3 ماہ تک جنسی جماع سے گریز کیا جاتا ہے۔
ٹشو کے اندراج کے لئے آرٹ میں شامل
لٹریچر وی وی ایف کی مرمت میں بہت سی تکنیکیں بیان کی گئی ہیں۔ یہ حصہ ہماری اندام نہانی کے نقطہ نظر کے تکنیکی پہلوؤں کا احاطہ کرتا ہے جس میں ایک سادہ اور پیچیدہ وی وی ایف تبدیلیوں یا تابکاری سے متاثر نالوں کے ساتھ ہوتا ہے۔ ٹشو اجزاء کو داخل کرنے کے ل various مختلف تکنیکوں کو بھی بیان کیا گیا ہے جن کو ریاست میں شامل کیا جاسکتا ہے۔
چیرا
ایک چھوٹا سا کیتھیٹر میں دھات کے انگوٹھوں کی انگوٹھوں کو پھیلانے والے نالوں کو نالی ڈالی جاسکتی ہے جس کا استعمال اس کے بعد میں انقطاع کو واپس لینے کے لئے کیا جاسکتا ہے۔ پھر نالورن کو نالی کے گردونی پچھلی اندام نہانی دیوار میں انجیکشن لگایا جاتا ہے۔ نالورن ٹیوب کے ارد گرد الٹی J کے سائز کا چیرا ایک طویل حصے J کے ساتھ بنایا گیا ہے جو اندام نہانی کی چوٹی تک پھیلا ہوا ہے۔ اس کٹ کی غیر متناسب نوعیت اندام نہانی دیوار کا ایک فلاپ بنانے کی اجازت دیتی ہے ، جو جدید ہوسکتی ہے اور نالورن کی مرمت میں بدل جاتی ہے۔ اس کی تزئین و آرائش کے دوران اندام نہانی کو قصر کرنے اور سیول لائنوں کو ڈھکنے سے روکتا ہے۔ اگر نالوں کی نالی میں نالوں کی اونچائی ہوتی ہے تو آورے کو پلٹنا چاہئے ، ڈسٹل والو کی بنیاد رکھنا ، پیشاب کی نالی کے گوشت کے خلاف۔
نالورن بندش
نالورن کا افتتاحی کام مکمل ہوگیا۔ انٹراسٹسٹولا کیتھیٹر کو ہٹا دیا جاتا ہے اور رکاوٹ کے ساتھ نالورن کے علاقے کی بندش کے ساتھ پہلی مرمت کی پرت سیٹ کی جاتی ہے جس میں عبوری طور پر 2-0 پولیگلیکولک ایسڈ رکھا جاتا ہے۔ ان میں خود دیوار اور نالوں کے کنارے سے تقریبا 2 سے 3 ملی میٹر تک صحت مند ٹشو سے مثانے کے نالج کو سلائی کرنا شامل ہیں۔ نالورن کی مرمت میں شامل ہونا (نالورن کی ریسیکشن کے بغیر) مرمت کی پہلی پرت کے تانے بانے کی حمایت کرنے کے لئے پختہ مدد فراہم کرتا ہے۔ اندام نہانی وال فلیپ کی ترقی اور بندش
بندش کی آخری اور تیسری پرت اندام نہانی کی دیوار کے فلیپس کے ساتھ کی جاتی ہے جو پہلے بنائے گئے تھے۔ فالتو ، اضافی پچھلا (ڈسٹل) اندام نہانی فلیپ ایکسائز کیا جاتا ہے اور نالیوں کی بندش سے پرے کولہوں (قریب) اندام نہانی فلیپ کو آگے بڑھایا جاتا ہے۔ یہ نالورن کی سائٹ کو تازہ ، صحت مند اندام نہانی ٹشو کے ساتھ احاطہ کرتا ہے ، جو سیون لائنوں کو اوور لیپنگ سے بچنے میں مدد کرتا ہے۔ فلیپ کو نالورن بند ہونے سے کم از کم 3 سینٹی میٹر آگے بڑھایا جاتا ہے اور اندام نہانی کی دیوار ایک دوڑ کے ساتھ بند ہوجاتی ہے ، جس میں 2-0 پولیگلیکولک ایسڈ سیون لاک ہوتی ہے۔
ایک اینٹی بائیوٹک سے متاثرہ اندام نہانی کی پیکنگ 24 گھنٹوں کے لئے postoperatively رکھی جاتی ہے۔ پیشاب کی نالی فولی اور سوپراپوبک کیتھیٹر 10 سے 14 دن تک نالی میں رہ گئے ہیں۔ اینٹیکولنرجکس مثانے کی نالیوں کو کم کرنے کے ل given دیئے جاتے ہیں اور جب تک کیتھیٹرز کو نہیں ہٹایا جاتا ہے اس وقت تک زبانی اینٹی بائیوٹکس جاری رکھے جاتے ہیں۔ مرمت کی سالمیت کو دستاویز کرنے کے لئے کیتھیٹر کو ہٹانے سے پہلے ایک سسٹگرام کیا جاتا ہے۔ بعد میں 3 ماہ تک جنسی جماع سے گریز کیا جاتا ہے۔
ٹشو کے اندراج کے لئے آرٹ میں شامل
صحتمند ٹشو کا اندراج سفارش وقت ہے جب بار بار نالورن کی مرمت کا نو تعمیر ، اندام نہانی والٹ میں زیادہ ہوتا ہے ، پچھلے ، اسکیمک (گائناکالوجیکل) کے لحاظ سے ، بڑی ریڈیو تھراپی ، بندش سے وابستہ مشکل اور قابل اعتراض یا خراب معیار کی کمی ہوتی ہے تو ثانوی ٹشو ایسٹروجن یا atrophic vaginitis کے. پیریٹونیل فلیپ یا گرافٹ مریخ کا استعمال وی وی ایف کمپلیکس کی اندام نہانی مرمت کے دوران کیا جاسکتا ہے۔ یہ دونوں تکنیک ذیل میں بیان کی گئی ہیں۔ پیریٹونیل فلیپ بہترین طریقہ ہے ، لیکن ہم نے گذشتہ پانچ سالوں میں بنیادی طور پر گرافٹ داخل کرنے کے لئے اس کا استعمال کیا ہے۔
مریخ گرافٹ
ویکسینیشن مریخ یا فبرو اور بخل فلیپ فیٹی ٹشو پر مشتمل ہے اور ایمپلانٹ کو نالورن کا فائدہ ہوتا ہے جس میں مثلث ، مثانے کی گردن اور پیشاب کی نالی شامل ہوتی ہے۔ لیبل کے بعد والے برتن (داخلی پیوڈینل کے بغیر) کے نیچے گرافٹ میں خون کی فراہمی ، شریان کو بند کرنے کے لئے ایک اعلی بیرونی پوڈیڈل شریان اور طرف۔ متحرک گرافٹ کے دوران قربانی کے خون کی رسد کا رخ؛ ٹرانسپلانٹیشن کو اس کے اوپر یا نیچے کی سطح میں تقسیم کیا جاسکتا ہے (خون کے بہاؤ کے نچلے یا اس سے زیادہ ، یا عروقی پیڈیکل سے متعلق) ، اس پر منحصر ہوتا ہے کہ ٹرانسپلانٹ کہاں منتقل ہوگا۔
پیریٹونیل فلیپ
پیچیدہ وی وی ایف کی مرمت میں پیریٹونیل فلیپ کا استعمال ایک آسان طریقہ ہے جس میں اندام نہانی گراف کی کٹائی کی ضرورت نہیں ہوتی ہے کیونکہ یہ مارٹیس فلیپ میں ہوتا ہے۔ اس تکنیک کا استعمال بنیادی طور پر مرمت اونچائی VVF کے سلسلے میں ہوتا ہے۔ اندام نہانی کی فلاپ کی تشکیل کے بعد ، اندام نہانی سے متعلق پچھلے حصے (قریب) کو جھومنا ایک تعطل کا شکار ہے۔ پیریٹونئم اور پریپریٹونال چربی کی نشاندہی کی جاتی ہے ، الگ تھلگ اور جداکاری کے ساتھ متحرک۔
تابکاری سے متاثر نالورن
تابکاری کے بعد ایفٹویو کی تشکیل کا باعث بننے والے پیتھولوجیکل تبدیلیاں بھی تابکاری سے متاثر نالوں کی مرمت کرتے وقت مختلف حکمت عملی کا باعث بنتی ہیں۔ تابکاری کو پہنچنے والے نقصان endarteritis کی طرف جاتا ہے اور نالورن کی جگہ اور ارد گرد کے ٹشووں کے خاتمے کے ساتھ ساتھ خرابی سے عصبی ٹشووں کا نتیجہ بنتا ہے۔ اس طرح ، اس نوعیت کی ناکامی کا بے ساختہ شفا یابی کا امکان نہیں ہے۔ تابکاری کی وجہ سے وی وی ایف عام طور پر ٹرائیون میں پایا جاتا ہے۔ مثانے کا یہ علاقہ محفوظ ہے اور تابکاری کے اثرات کا شکار ہے۔
پیچیدگیاں
ابتدائی postoperative کی پیچیدگیوں میں اندام نہانی کی بیماریوں کے لگنے ، مثانے کے درد اور خون بہنا شامل ہیں۔ مثانے کے اینٹوں کو اینٹیکولنرجک اندام نہانی سے خون بہہ رہا ہے ، اور بستر پر آرام اور اندام نہانی سے پیکیجنگ کے ساتھ سلوک کیا جانا چاہئے۔
دیر سے پیچیدگیوں میں اندام نہانی قصر یا اسٹینوسس شامل ہیں ، پیشاب کی تکلیف کی چوٹ کو تسلیم نہیں کیا جاتا ہے ، اور نالورن کو دہرا دیتے ہیں۔ اندام نہانی کی دیوار کی ضرورت سے زیادہ ریسیکشن جس کی وجہ سے اسٹینوسس یا اندام نہانی قصر ہوتا ہے اور اندام نہانی سے علاج ہوتا ہے۔
مریخ گرافٹ
ویکسینیشن مریخ یا فبرو اور بخل فلیپ فیٹی ٹشو پر مشتمل ہے اور ایمپلانٹ کو نالورن کا فائدہ ہوتا ہے جس میں مثلث ، مثانے کی گردن اور پیشاب کی نالی شامل ہوتی ہے۔ لیبل کے بعد والے برتن (داخلی پیوڈینل کے بغیر) کے نیچے گرافٹ میں خون کی فراہمی ، شریان کو بند کرنے کے لئے ایک اعلی بیرونی پوڈیڈل شریان اور طرف۔ متحرک گرافٹ کے دوران قربانی کے خون کی رسد کا رخ؛ ٹرانسپلانٹیشن کو اس کے اوپر یا نیچے کی سطح میں تقسیم کیا جاسکتا ہے (خون کے بہاؤ کے نچلے یا اس سے زیادہ ، یا عروقی پیڈیکل سے متعلق) ، اس پر منحصر ہوتا ہے کہ ٹرانسپلانٹ کہاں منتقل ہوگا۔
پیریٹونیل فلیپ
پیچیدہ وی وی ایف کی مرمت میں پیریٹونیل فلیپ کا استعمال ایک آسان طریقہ ہے جس میں اندام نہانی گراف کی کٹائی کی ضرورت نہیں ہوتی ہے کیونکہ یہ مارٹیس فلیپ میں ہوتا ہے۔ اس تکنیک کا استعمال بنیادی طور پر مرمت اونچائی VVF کے سلسلے میں ہوتا ہے۔ اندام نہانی کی فلاپ کی تشکیل کے بعد ، اندام نہانی سے متعلق پچھلے حصے (قریب) کو جھومنا ایک تعطل کا شکار ہے۔ پیریٹونئم اور پریپریٹونال چربی کی نشاندہی کی جاتی ہے ، الگ تھلگ اور جداکاری کے ساتھ متحرک۔
تابکاری سے متاثر نالورن
تابکاری کے بعد ایفٹویو کی تشکیل کا باعث بننے والے پیتھولوجیکل تبدیلیاں بھی تابکاری سے متاثر نالوں کی مرمت کرتے وقت مختلف حکمت عملی کا باعث بنتی ہیں۔ تابکاری کو پہنچنے والے نقصان endarteritis کی طرف جاتا ہے اور نالورن کی جگہ اور ارد گرد کے ٹشووں کے خاتمے کے ساتھ ساتھ خرابی سے عصبی ٹشووں کا نتیجہ بنتا ہے۔ اس طرح ، اس نوعیت کی ناکامی کا بے ساختہ شفا یابی کا امکان نہیں ہے۔ تابکاری کی وجہ سے وی وی ایف عام طور پر ٹرائیون میں پایا جاتا ہے۔ مثانے کا یہ علاقہ محفوظ ہے اور تابکاری کے اثرات کا شکار ہے۔
پیچیدگیاں
ابتدائی postoperative کی پیچیدگیوں میں اندام نہانی کی بیماریوں کے لگنے ، مثانے کے درد اور خون بہنا شامل ہیں۔ مثانے کے اینٹوں کو اینٹیکولنرجک اندام نہانی سے خون بہہ رہا ہے ، اور بستر پر آرام اور اندام نہانی سے پیکیجنگ کے ساتھ سلوک کیا جانا چاہئے۔
دیر سے پیچیدگیوں میں اندام نہانی قصر یا اسٹینوسس شامل ہیں ، پیشاب کی تکلیف کی چوٹ کو تسلیم نہیں کیا جاتا ہے ، اور نالورن کو دہرا دیتے ہیں۔ اندام نہانی کی دیوار کی ضرورت سے زیادہ ریسیکشن جس کی وجہ سے اسٹینوسس یا اندام نہانی قصر ہوتا ہے اور اندام نہانی سے علاج ہوتا ہے۔
6 تبصرے
Dr. Sunita Sharma
#1
Apr 26th, 2020 11:02 am
Very very impressive and educative video. Thanks for posting of Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula video.
Dr Nitish Kumar Yadav
#2
May 18th, 2020 9:49 am
Excellent video of Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula video. It's was very Impressive training video. Dr Mishra your demonstration of each technique was very well presented. that makes everyone understands. !!!!! Really Awesome!!!!!
Dr. Pratibha
#3
May 22nd, 2020 3:12 pm
Thank you, it's very clear, very useful, and realistic. Thanks for sharing Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula,
Dr. Junaid Alam
#4
Jun 12th, 2020 7:53 am
Thank you so much.... This was so helpful. I watched your video of Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula. Once again thanks. Such an amazing work.
Dr Vikash kumar
#5
Jun 17th, 2020 4:12 pm
Dr. Mishra your explanation and demonstration is too good..Thank you very much for making this amazing video of Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula!! Thanks for sharing
Dr. Nabeel Sulaiman
#6
Jun 17th, 2020 4:19 pm
WOW Sir your presentations are excellent and helped me understanding clearly..I wish you were my teacher Excellent explanation! Thank you so much for making this available! Really interesting video Laparoscopic Repair of Vesico Vaginal Fistula! Thanks for posting
| پرانی پوسٹ | گھر | نئی پوسٹ |
