Istmocele. Cirugía histeroscópica y laparoscópica
istmoceles
Se han propuesto diferentes tratamientos para corregir este defecto. Terapia médica con el uso de anticonceptivos orales para reducir la sangre menstrual, cirugía de histeroscopia para facilitar el drenaje de sangre y para reducir la producción local y cirugía laparoscópica o vaginal para corregir el defecto, tratando de restaurar la anatomía normal del área istmica. Al realizar la cirugía de reparación de istmocele, independientemente del abordaje seleccionado, el objetivo debe ser el tratamiento de los factores responsables del sangrado posmenstrual. Actuar de esta forma mejorará los síntomas del paciente, solucionará el problema de la infertilidad asociado a la alteración del transporte de esperma y reducirá la inflamación crónica, lo que mejorará los síntomas dolorosos asociados.
La técnica de corrección del istmocele quirúrgico histeroscópico consta de cuatro pasos siguiendo la recomendación de Gubbini. Como se mencionó anteriormente, la diferencia con la técnica propuesta por Fabres radica en la resección tanto del arco fibroso inferior como superior.
La técnica quirúrgica se suele realizar con resectoscopios de 26-27 fr tras la dilatación del canal cervical. Muchos autores prefieren el uso de resectores más pequeños o incluso mini-resectores que no requieren dilatación cervical previa. Al no realizar una dilatación cervical previa, no se altera la anatomía normal del istmocele, identificando mejor el defecto en su estado natural sin crear ningún artefacto en las estructuras anatómicas.
Los pasos a seguir para realizar una reparación de itmocele son los siguientes:
1- Resección del arco fibroso inferior. Se realiza la resección de este tejido fibroso que es responsable de la salida natural del flujo menstrual. Este arco anterior debe resecarse hasta restablecer la continuidad de la cara anterior, aplanando el defecto, permitiendo visualizar la cúpula del istmocele. Al resecar este tejido fibroso, evitamos que el istmocele actúe como reservorio de sangre posmenstrual.
2- Resección del arco posterior. La resección del arco posterior reduce la retracción fibrosa y mejora la contractilidad uterina, un factor muy importante en la limpieza del útero después de la menstruación.
3- Coagulación superficial de los vasos en el fondo del istmocele. El objetivo es reducir la producción de sangre menstrual y detritos in situ derivados de la inflamación y fragilidad vascular que se encuentran en la base del istmocele. Debemos recordar que profundo 4- Cerrar la apertura. La mayoría de los autores utilizan material de sutura reabsorbible en doble capa para el cierre del miometrio. Hemos observado que es más fácil si se hace primero en las esquinas y luego a nivel del centro del defecto. Estas dos capas están destinadas a conseguir un mayor espesor de miometrio residual eliminando así el defecto anterior. Posteriormente se realiza el cierre peritoneal.
La técnica de corrección laparoscópica requiere un alto nivel de habilidad de cirugía laparoscópica y una buena técnica de sutura laparoscópica, el paso más difícil del procedimiento es la disección del espacio vesicouterino. Actualmente existe consenso en la elección de la técnica de reparación laparoscópica cuando el grosor del miometrio residual es menor de 3 mm dado que existe poco margen de seguridad del miometrio residual aumentando la posibilidad de lesión vesical si se realiza con un abordaje histeroscópico.
ELECCIÓN DE RUTA DE REPARACIÓN
Las técnicas quirúrgicas para tratar el istmocele se pueden dividir en reparadoras de defectos con alivio de los síntomas o solo alivio sintomático.
La cirugía sintomática tiene como objetivo mejorar los síntomas asociados con el istmocele, como el sangrado posmentrual, la infertilidad y el dolor. Este tipo de cirugía se realiza con un abordaje histeroscópico que no pretende reparar el defecto de curación sino simplemente mejorar los síntomas asociados.
La cirugía correctiva o reparadora persigue el objetivo de reparar el defecto y restaurar la anatomía normal a nivel ístmico. Este tipo de cirugía se puede realizar por vía laparoscópica, robótica, combinada o vaginal. La apertura del defecto, la escisión del tejido cicatricial fibroso de los bordes y el cierre del defecto por planos son los puntos comunes a estas técnicas.
Cabe señalar que no todos los istmoceles son sintomáticos, que no todos se asocian con sangrado posmenstrual o infertilidad y que la cirugía debe reservarse solo para los casos sintomáticos.
Recientemente se publicó un acuerdo del comité científico del Congreso Global de Histeroscopia en el que se afirma que
el abordaje histeroscópico representa una opción cómoda y segura para tratar esta patología cuando el espesor endometrial residual es de al menos 3 mm. Por otro lado, cuando el espesor del miometrio residual es menor de 3 mm, el
La vía preferida debe ser laparoscópica, robótica, vaginal o combinada, debido al riesgo de perforación uterina y lesión de la vejiga si se elige la vía histeroscópica.
