Los efectos inmunológicos de la cirugía: estimular el crecimiento del tumor
Sat - August 13, 2016
11:39 am
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Richard Whelan, MD, es director de oncología quirúrgica y cirugía de colon y recto en el Hospital Roosevelt de Mount Sinai St. Luke, en la ciudad de Nueva York. Fue uno de los primeros cirujanos en Nueva York en realizar colectomía laparoscópica y ayudó a desarrollar técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (MIS) asistidas con la mano. Desde 1996, ha dirigido un laboratorio de investigación clínica y de ciencia básica que ha demostrado que los procedimientos quirúrgicos pueden causar cambios temporales en la composición de la sangre del paciente, cambios que pueden promover el crecimiento de depósitos de tumores cancerosos. General Surgery News habló con el Dr. Whelan después de una presentación que dio en el Simposio de Cirugía Mínimamente Invasiva de 2016. P. ¿Qué lo inspiró a comenzar a observar los efectos inmunológicos de la cirugía? R. En 1996, la cirugía laparoscópica se estaba volviendo popular, pero no en la cirugía colorrectal debido a los temores sobre los tumores en el sitio del puerto. Comenzamos comparando la cirugía laparoscópica con la abierta, observando los efectos sobre la fisiología del cuerpo. También usamos modelos de tumores en ratones para observar los tumores en el sitio del puerto y comenzamos a notar que una cirugía mayor afectaba la forma en que crecían los tumores. No fuimos los primeros en notar este efecto: hay un cuerpo de literatura que se extiende mucho antes y que muestra que el trauma quirúrgico de alguna manera estimula el crecimiento del tumor. Desde 1996, nos enfocamos en tratar de encontrar más información sobre estos efectos del cáncer relacionados con el trauma quirúrgico. P. ¿También ha estudiado esto en humanos? R. Dimos el salto a la investigación en humanos en la década de 1990, que confirmó lo que otros habían notado, es decir, que la cirugía causa inmunosupresión. Si realiza una cirugía mayor, quedará inmunosuprimido durante un breve período de tiempo. Podría ser menos de una semana o un par de días más, pero esto parece tener un efecto sobre cómo se comportan las células tumorales por un tiempo. P. ¿Existe alguna diferencia entre el efecto de las operaciones laparoscópicas y abiertas? R. Hace aproximadamente diez años, nos dimos cuenta de que, con respecto a los cambios en la composición de la sangre, la cirugía abierta y laparoscópica son muy similares en cuanto a la forma en que afectan el crecimiento tumoral después de la cirugía. Inicialmente esperábamos que la laparoscopia se asociara con un beneficio en la supervivencia del cáncer, pero eso no se ha confirmado clínicamente. Los métodos laparoscópico y abierto probablemente sean muy similares en cuanto a los efectos que tienen sobre las proteínas en el torrente sanguíneo. P. ¿Cuáles son esos efectos? R. Cuando le realizas una operación importante a alguien y controlas las proteínas de la sangre que afectan la inflamación, ves cambios que duran entre dos y cuatro días. Algunos de ellos duran solo 12 horas. Estos son cambios reales que puede detectar si mide las citocinas y los marcadores inflamatorios, pero tienden a desaparecer con bastante rapidez. Este es el caso de los marcadores traumatológicos clásicos como la interleucina 6 o la proteína C reactiva. Se resuelven con bastante rapidez. Nos topamos con el hecho de que hay otro grupo de cambios que duran hasta cinco semanas. Creemos que estos cambios más persistentes son más preocupantes. Si las proteínas en cuestión tienen la capacidad de afectar el crecimiento del tumor, entonces podrían estimular el crecimiento de depósitos tumorales residuales o células tumorales circulantes en el primer mes después de la operación para extirpar el cáncer primario. Si tiene un efecto que dura cinco semanas, la probabilidad de que estimule el crecimiento del tumor sería mucho mayor. Descubrimos que los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que es una proteína muy conocida, se elevaron inmediatamente después de la cirugía y continuaron aumentando. Alcanzaron su punto máximo dos semanas después de la cirugía y se elevaron hasta cuatro semanas. Eso fue una sorpresa porque nadie había demostrado que la cirugía tuviera efectos que se pudieran detectar en el torrente sanguíneo y que persistieran tanto tiempo. P. ¿Y hay cambios que se extienden más allá de VEGF? R. Hemos encontrado un total de 14 proteínas que comparten este patrón de elevación durante tres a cinco semanas después de la cirugía. Todas esas proteínas afectan la angiogénesis. Las proteínas que promueven la angiogénesis que se elevan durante un largo período de tiempo después de la cirugía podrían estimular la formación de nuevos vasos sanguíneos en los depósitos tumorales existentes, lo que resulta en el crecimiento del tumor. Esto podría ser un problema en pacientes a los que se les extirpó un cáncer, pero les quedaron algunas metástasis pequeñas desconocidas. P. ¿Vemos evidencia de esto fuera de los tubos de ensayo? R. Hay datos en la literatura sobre pacientes que presentan cáncer de hígado y cáncer de colon al mismo tiempo. Varios estudios muestran que entre el 25% y el 35% de los pacientes que se someten por primera vez a una cirugía por cáncer de colon tendrán un crecimiento marcado en las lesiones hepáticas preexistentes o desarrollarán nuevas metástasis hepáticas en el intervalo de tres a cuatro meses antes de que se realice la resección hepática [ J Gastrointest Surg 2008; 12: 1391-1398]. También hay un estudio que analizó las tomografías por emisión de positrones realizadas antes y después de la cirugía en pacientes similares con cáncer de colon y metástasis hepáticas simultáneas. Descubrieron que los pacientes a los que se les había resecado primero el tumor de colon, en la repetición de imágenes de PET unos meses después, mostraban un aumento significativo de la captación de FDG (18F-fluorodesoxiglucosa) [Surgery 2005; 137: 246-249]. El punto es que hay evidencia clínica
