La muerte de otro paciente vinculado al cirujano de Nelson
En ese momento, el cirujano estaba construido con una revisión pendiente y había aceptado voluntariamente no realizar ninguna cirugía de colecistectomía laparoscópica, debido a una muerte y muchas lesiones ocurridas durante sus cirugías en los años anteriores, dice el comisionado de salud y discapacidad Anthony Hill dentro de un informe. lanzado hoy.
El individuo estaba luchando con comorbilidades significativas y también el cirujano recomendó cirugía abierta, en lugar de laparoscópica debido a otra cirugía que el hombre se había sometido previamente.
Choices no mencionó sus propias restricciones voluntarias de cirugía laparoscópica, ni hay documentación de otras opciones disponibles que se estén discutiendo.
Pura desesperación
Una vez que la presión arterial del hombre bajó después de la operación y no se recuperó, las opciones esperaron dos horas para comprar un escáner para buscar hemorragia interna. Solo entonces decidió volver a operar. Cuando no pudo detener el sangrado, las opciones recurrieron a probar un procedimiento de torniquete de Rummel desconocido, donde accidentalmente desgarró la vena porta del hombre.
Había sido una medida de "pura desesperación y también el daño a la vena porta no fue intencional y se lamentó profundamente", dice el cirujano en el informe de HDC.
Choices violó el código por cuatro razones, dice Hill. No solo se olvidó de informar al individuo de las restricciones de su cirugía laparoscópica, sino que también siguió adelante con una colecistectomía completa a pesar de encontrarse con dificultades técnicas más allá de su experiencia. Al hacer esto, dañó la arteria hepática del paciente.
Retrasó la reoperación cuando la presión arterial del paciente bajó debido a una hemorragia interna, después de la cirugía y provocó más hemorragia interna al desgarrar la vena porta del hombre en la segunda operación.
Razonable de poseer procedió
Sin embargo, el Sr. Hill acepta la recomendación del experto de que se había vuelto razonable para las opciones haber procedido con una colecistectomía abierta en este caso, y no lo considera una violación del código con respecto a su decisión de someterse a una cirugía.
El informe del Sr. Hill encuentra fallas en todo el equipo clínico del hombre, cuyo desempeño describe como "subóptimo". No reconocieron el peligro ni abogaron en nombre del paciente cuando su nivel de presión arterial bajó y se mantuvo bajo después de una primera operación, dice Hill.
No fue suficiente reprimirse para que el cirujano tomara la decisión de volver a operar, afirma.
Como Nelson Marlborough DHB explica la falta de pensamiento crítico y proactividad de su personal, está incumpliendo el código.
Disculpa escrita
El Sr. Hill ha pedido al cirujano y al DHB que transmitan una disculpa por escrito al grupo de la persona, y también al cirujano para que informe al HDC de los cambios en su práctica en caso de que vuelva a operar a pacientes con comorbilidades graves.
Además, le pide al DHB que se asegure de que todos los pacientes complejos sean discutidos por un equipo multidisciplinario antes de pasar por el quirófano y también que tome medidas para producir una cultura en la que se aliente a todo el personal a hacer preguntas e informar inquietudes.
Ha solicitado un informe sobre los protocolos de toma de decisiones para la UCI y los servicios quirúrgicos.
El cirujano está sujeto a procesos continuos mediante el Medical Council.
