Manejo laparoscópico del embarazo ectópico con cicatriz por cesárea

Introducción:

El embarazo ectópico con cicatriz por cesárea es una forma rara de embarazo extrauterino. Aunque se informó por primera vez en 1978, cuando la incidencia era una rareza, ahora la misma aumenta constantemente. La incidencia reportada actual es entre 1: 1800 a 2500.

Fisiopatología:

La historia natural de la enfermedad no está bien documentada. Se ha propuesto que la superficie de la cicatriz aumenta después de muchas cesáreas y que la pared anterior del útero puede ser deficiente debido a fibrosis, mala vascularización y deterioro de la cicatrización. En consecuencia, aumenta la probabilidad de implantación en dicha cicatriz. Sin embargo, esto no explica el embarazo ectópico por cesárea después de un parto por cesárea.

Los factores predisponentes son los siguientes:

I. parto por cesárea anterior (cirugía uterina previa) II. multiparidad

III. edad materna avanzada IV. de fumar

Presentando síntomas:

I. Amenorrea con prueba de embarazo positiva

II. Sangrado vaginal +/- dolor abdominal bajo

III. Suele presentarse entre las 6 y las 17 semanas de embarazo.

Criterios de diagnóstico:

Se han propuesto criterios ecográficos para el diagnóstico.

I. cavidad uterina vacía

ii. canal cervical vacío

iii. presencia de saco gestacional anteriormente a nivel del orificio interno iv. evidencia de embarazo que invade el miometrio

v.Circulación peri-trofoblástica sostenida en el estudio Doppler color

vi. signo de órgano deslizante negativo incapacidad para desplazar el embarazo con una presión suave usando la sonda TVS



Clasificación de CSEP: la implantación ocurre en la cicatriz uterina. La clasificación propuesta, aunque no se ha seguido ampliamente, es la siguiente:

Tipo 1: también se llama CSEP endogénico ya que el saco gestacional crece hacia la cavidad uterina, aunque se implanta en la cicatriz anterior.

Tipo 2: esta es la variante exógena de CSEP en la que el saco gestacional crece hacia afuera desde la cicatriz anterior y, por lo tanto, hacia la vejiga urinaria.

Ambas formas de embarazos ectópicos con cicatriz por cesárea clasificados anteriormente se diagnostican mediante un estudio de ultrasonido transvaginal. El principal diagnóstico diferencial es un aborto espontáneo incompleto o un aborto espontáneo inevitable. La correlación con una buena historia clínica es, por tanto, de vital importancia. Las características de la ecografía como GSD, regularidad del saco, presencia de una CRL definitiva y demostración de la actividad cardíaca fetal ayudan a planificar el manejo.



Opciones de manejo: diagnóstico clínico, pero la sospecha basada en la historia rara vez es confirmatoria. El tratamiento definitivo está dirigido al posible riesgo de hemorragia potencialmente mortal. En la literatura se han documentado tres opciones de manejo de base amplia, que son las siguientes:

1. Gestión expectante con un seguimiento muy detenido

2. Manejo farmacológico

i) Metotrexato sistémico ii) Inyección local de Metotrexato en el saco de CSEP iii) Inyección local de embriocidas

3. Manejo quirúrgico

i) Dilatación y evacuación quirúrgica ii) Resección histeroscópica iii) Escisión y resuturación vaginal iv) Escisión y sutura laparoscópicas v) Escisión abierta y sutura vi) Escisión / sutura laparoscópica e histeroscópica combinada vii) Cirugía laparoscópica y vaginal combinada viii) Histerectomía

ix) Embolización de la arteria uterina seguida de legrado tardío

Manejo laparoscópico de la PECE: aquí se analiza el manejo del embarazo ectópico con cicatriz por cesárea. La ventaja es la eliminación del embrión con la reparación del defecto. La desventaja es el riesgo de sangrado, especialmente en el tejido gestacional con su rica vascularización. El abordaje laparoscópico se prefiere en manos expertas ya que elimina el embarazo y repara el defecto en un intento de minimizar la recurrencia. Esto también se realiza en una laparotomía. Sin embargo, el legrado uterino con o sin guía histeroscópica elimina el embarazo, especialmente en la CSEP tipo II, pero generalmente no tiene la facilidad de reparación. La presencia de actividad cardíaca fetal puede tener implicaciones por objeciones de conciencia del paciente o por regulaciones regionales.

 En la laparoscopia, se recomienda que se inyecten 10 ml de vasopresina diluida (1 unidad / ml en 9 ml de solución salina normal) en el sitio propuesto para la cirugía. Además de los efectos vasoconstrictores que se evidencian como blanqueamiento, es probable que haya disección acuosa. Si es necesario, se realiza una incisión transversal con la flexibilidad de extraer el saco gestacional con una espátula endoscópica. También se puede utilizar una resección en cuña que involucre el miometrio por encima y por debajo del saco gestacional. Después de la remoción del embarazo, los bordes se recortan y se aproximan con una sola capa de sutura continua usando poligalactina 2-0.

Busqueda de literatura:

Como el tratamiento laparoscópico es el enfoque, los artículos escritos en inglés publicados entre enero de 2010 y diciembre de 2018 se incluyeron mediante búsquedas en línea en Medline, PubMed utilizando términos de búsqueda de cesárea cicatriz embarazo, cesárea