La apendicectomía laparoscópica está indicada cuando se sospecha o confirma una apendicitis aguda mediante una tomografía computarizada (TC). Es especialmente útil en el paciente obeso en una mujer joven, o cuando el diagnóstico es dudoso. La extirpación laparoscópica del apéndice normal está indicada si la indicación del procedimiento fue dolor en el cuadrante inferior derecho. La apendicectomía laparoscópica incidental generalmente no está indicada.
Para realizar una apendicectomía, algunos cirujanos prefieren utilizar la posición de litotomía en mujeres. Esto permite que el perineo pueda utilizar un manipulador cervical para elevar y proporcionar una mejor visualización de los órganos pélvicos. Debemos colocar los brazos del paciente a los lados. esto es extremadamente importante para dejar suficiente espacio para que el asistente y el operador de cámara se muevan cefálicamente según sea necesario. El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente. Debemos colocar el monitor en la cadera del paciente a la derecha o directamente debajo de los pies. Debemos colocar una sonda de Foley para descomprimir la vejiga.

Posición del trocar y elección del laparoscopio

El cirujano debe colocar el trócar inicial de 10 mm en el ombligo. Utilice un telescopio de 0 grados para la visualización. Debemos colocar el segundo trócar de 5 mm en la línea media suprapúbica para acomodar un instrumento de agarre. Puede ser necesario un trócar de 10 mm para colocar una pinza babcock endoscópica. Este trócar debe colocarse lo suficientemente lejos del apéndice para permitir una distancia de trabajo suficiente. En ocasiones, será necesario colocarlo en la parte superior derecha del abdomen o incluso en el cuadrante inferior derecho. El tercer trócar suele ser un trócar de 12 mm que se inserta en el hipogastrio, si se va a utilizar la grapadora lineal endoscópica, o un trócar de 5 o 10 mm si se emplean clips o bisturí ultrasónico. Coloque este trócar en la línea media o lateral al músculo recto para evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores.

Para realizar la apendicectopia laparoscópica debemos colocar al paciente en posición de trendelenburg pronunciada para permitir que los intestinos se salgan de la pelvis y realizar una exploración completa para confirmar el diagnóstico. Si el apéndice es normal, busque otras fuentes de dolor abdominal. Si no se encuentra otra fuente, es razonable proceder con la apendicectomía. En muchos casos se encontrará un fecolito u otra evidencia de patología. Identifique el apéndice mediante disección roma en la base del ciego. Eleve el ciego o el íleon terminal con una pinza de Babcock endoscópica, colocada a través del trócar del cuadrante superior derecho. Generalmente, primero se verá la base del apéndice. Debemos sujetar el apéndice con una pinza atraumática o una almeja babcock colocada a través del trócar suprapúbico. Un apéndice extremadamente inflamado se puede atar con una ligadura de sutura, lo que proporciona una forma práctica de elevarlo con un trauma mínimo.

Dependiendo de cómo se presente el apéndice, puede ser más sencillo dividir la base antes del mesenterio. En general, dividir el mesenterio primero proporciona la mayor seguridad de que la disección del apéndice se lleve hasta la base. Debemos dividir el mesoapéndice en serie con clips, cauterio, bisturí ultrasónico o engrapadora endoscópica.

El cirujano debe dividir la base del apéndice. Se pueden usar ligaduras o el dispositivo de grapado endoscópico. El dispositivo de grapado endoscópico ahorra tiempo pero es más costoso que usar dos suturas bonitas. Si el apéndice es normal, la base apendicular y el mesoapéndice pueden dividirse con una sola aplicación de la grapadora. El cirujano debe extraer el apéndice colocándolo en el trócar de 12 mm y retirando el trócar y el apéndice juntos, protegiendo así la pared abdominal de la contaminación. Un apéndice extremadamente voluminoso o contaminado puede colocarse en una muestra para facilitar la extracción.

Complicaciones

1. sangrado

A. Causa y prevención La disección agresiva del mesoapéndice puede provocar hemorragias molestas. Asimismo, puede ocurrir sangrado de los vasos omentales o del retroperitoneo a medida que se diseca el apéndice inflamado. Una disección cuidadosa con control temprano del mesoapéndice con una disección mínima debería prevenir esta complicación.

B. Reconocimiento y gestión. El sangrado no es difícil de reconocer. La sección, la iluminación adecuada y la presión ayudarán a identificar el sitio de sangrado. Puede ser necesario un trócar adicional para permitir la retracción alrededor del campo para agarrar el vaso. El control con endoloop o clip parece más seguro que la aplicación de cauterio.

2. Fuga de pus apendicular o fecolito

A. Causado y prevención. Este problema puede verse cuando el apéndice está tenso e inflamado pero aún no se ha realizado. La disección cuidadosa con el uso de una bolsa de muestra estéril puede evitar fugas.

B. Reconocimiento y gestión. esta complicación es fácil de reconocer y bastante angustiosa. Irrigue el campo y succione con cuidado después de retirar la muestra. Recupere cualquier fecolito caído inmediatamente, mientras aún sea visible. Es fácil que un objeto pequeño como un fecolito se pierda en la pelvis o entre las asas intestinales. Continuar con la cubierta de antibiótico