Preparación del paciente, posición y configuración de la habitación:

La evaluación preoperatoria debe incluir la verificación de los cálculos biliares y la evaluación del tamaño del conducto común mediante ecografía, así como pruebas de función hepática. Un electrocardiograma (o incluso pruebas cardíacas especializadas) puede ser prudente para excluir al raro paciente en el que la isquemia cardíaca se disfraza de cólico biliar. La amilasa y la lipasa séricas para excluir la pancreatitis aguda se ordenan de forma selectiva. La mesa de operaciones debe ser compatible con cualquier equipo radiográfico utilizado para la colangiografía, incluso si no se planea el uso rutinario de esta modalidad. Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. los brazos pueden estar extendidos o doblados a los lados. doblar el brazo derecho facilita la colangiografía intraoperatoria, ya que hay menos impedimentos para colocar el brazo en C. El cirujano se coloca al lado izquierdo del paciente. Algunos cirujanos, especialmente en Europa, colocan al paciente en la posición de litotomía baja y operan entre las piernas del paciente. Se utilizan dos monitores, colocados a la izquierda y a la derecha del paciente cerca de la cabeza. Se coloca una sonda orogástrica después de la inducción de la anestesia. La mayoría de los cirujanos colocan medias de compresión secuencial para evitar la estasis venosa (es importante señalar que no hay datos suficientes en la literatura para respaldar esto). algunos cirujanos colocan una sonda de Foley en la vejiga.

Posición del trocar y elección del laparoscopio

La colecistectomía laparoscópica generalmente se realiza con cuatro trócares; Dos trócares de 10 mm (en el epigastrio medio y el ombligo) y dos trócares de 5 mm a lo largo del margen costero derecho. Algunos cirujanos utilizan una cámara de 5 mm y un trócar en el epigastrio. Se han descrito técnicas de dos o tres puertos que no son la norma. Coloque el primer trócar de 10 mm en el ombligo, inserte el laparoscopio y realice una exploración general del abdomen. Aunque se puede utilizar un laparoscopio de 0 grados, un laproscopio de 30 grados permite una mayor flexibilidad para obtener una vista completa de todas las estructuras en el área del portal y reduce el riesgo de lesión de los conductos. Coloque al paciente en posición de Trendelenburg invertida y gire la mesa de operaciones con el lado izquierdo hacia abajo.

Bajo control visual laparoscópico, coloque dos trocares de 5 mm a lo largo del margen costal derecho. la ubicación habitual es dos dedos por debajo del margen costal en las líneas medioclavicular y axilar anterior. estos trócares deben estar separados aproximadamente entre 8 y 10 cm. Es posible que sea necesario modificar la posición exacta según el hábito del paciente y la ubicación del hígado en relación con el margen costal. El cuarto trócar será el principal trócar operativo; por lo que una buena ubicación es crucial. Algunos cirujanos colocan sujetadores en los dos puertos laterales y manipulan el hígado para estimar dónde estará el triángulo de Calot durante la disección. la localización más habitual del cuarto trócar es epigástrica, al menos a 10 cm del laparoscopio. el trócar se coloca bajo control visual laparoscópico y debe dirigirse hacia la derecha del ligamento falciforme al entrar en la cavidad abdominal.

A menudo es posible colocar las incisiones epigástrica y dos subcostales a lo largo de la línea de una incisión adecuada para la conversión a un procedimiento abierto. Modifique ligeramente estas posiciones de trócar si se utiliza la posición de litotomía. Mueva el trócar epigástrico de 10/11 mm al cuadrante superior izquierdo y coloque uno de los trócares de 5 mm a la derecha del ombligo para facilitar la operación a dos manos desde la posición de litotomía.

Pase dos pinzas atraumáticas a través de los trócares subcostales derechos y eleve suavemente el hígado pasando estos gases por debajo del visible rodeado de adherencias omentales. Las adherencias a la parte inferior del hígado y la vesícula biliar pueden contener epiplón, colon, estómago o duodeno y, por lo tanto, deben disecarse con cuidado. Es prudente usar cauterio lo menos posible para evitar la transmisión de energía a las estructuras adheridas (lo que podría resultar en una perforación tardía de una víscera). Si la vesícula biliar está muy inflamada y tensa, descomprímala antes de intentar agarrarla. Si la vesícula biliar está aguda y tensa, descomprímala antes de intentar agarrarla. Pase una aguja de veress a través de la pared abdominal bajo control visual laparoscópico. Utilice las pinzas para levantar el hígado y elevar la vesícula biliar.

Una vez que se expone la parte de la vesícula biliar, el primer ayudante toma el fondo de ojo con una pinza de sujeción atraumática que pasa a través del puerto subcostal derecho más medial. El asistente empuja la vesícula biliar sobre el hígado hacia el hombro derecho, abriendo el espacio subhepático y exponiendo el infundíbulo de la vesícula biliar.

Luego, el cirujano o el asistente coloca una segunda pinza atraumática en la base de la vesícula biliar. Esta pinza es generalmente también una pinza de bloqueo, aunque algunos cirujanos prefieren una pinza de sujeción anónima. A lo largo de la disección, la dirección de tracción de este gasper infundibular es fundamental para evitar errores en la identificación de las estructuras ductales en esta área.

En la técnica de dos manos, el cirujano ret