नेल्सन सर्जन से जुड़ी एक और मरीज की मौत
उस समय, सर्जन को लंबित समीक्षा के साथ बनाया गया था और पिछले वर्षों में उसकी सर्जरी के दौरान हुई एक मौत और कई चोटों के कारण स्वेच्छा से किसी भी लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी सर्जरी नहीं करने के लिए सहमत हुए थे, स्वास्थ्य और विकलांगता आयुक्त एंथनी हिल एक रिपोर्ट के अंदर कहते हैं। आज जारी किया।
व्यक्ति महत्वपूर्ण कॉम्बोइडिटीज से जूझ रहा था और सर्जन ने भी ओपन सर्जरी की सिफारिश की, अन्य सर्जरी के कारण लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के बजाय आदमी को पहले से गुजरना पड़ा।
पसंद ने अपनी स्वैच्छिक लैप्रोस्कोपिक सर्जरी प्रतिबंधों का कोई उल्लेख नहीं किया, न ही अन्य उपलब्ध विकल्पों पर चर्चा की जा रही है।
शुद्ध हताशा
एक बार ऑपरेशन के बाद आदमी का ब्लड प्रेशर कम हो गया और उठा नहीं, आंतरिक रक्तस्राव की खोज के लिए स्कैन खरीदने के लिए विकल्पों ने दो घंटे इंतजार किया। इसके बाद ही उन्होंने फिर से काम करने का फैसला किया। जब वह एक अपरिचित रोमेल टूरिनेट प्रक्रिया की कोशिश कर रहे रक्तस्राव के विकल्पों को रोकने में विफल रहा, जहां उसने गलती से आदमी का पोर्टल नस काट दिया।
यह "शुद्ध हताशा का एक उपाय था और साथ ही पोर्टल नस को नुकसान अनजाने में और गहरा पछतावा था", सर्जन एचडीसी रिपोर्ट के भीतर कहता है।
श्री हिल का कहना है कि विकल्प चार गिनती में कोड का उल्लंघन करते हैं। न केवल उन्होंने अपने लेप्रोस्कोपिक सर्जरी प्रतिबंधों के व्यक्ति को सूचित करने के लिए उपेक्षा की, उन्होंने अपनी विशेषज्ञता से परे तकनीकी कठिनाइयों का सामना करने के बावजूद एक पूर्ण कोलेलिस्टेक्टॉमी होने पर आगे दबाया। ऐसा करने से उन्होंने रोगी की यकृत धमनी को क्षतिग्रस्त कर दिया।
आंतरिक रक्तस्राव, सर्जरी के बाद और दूसरे ऑपरेशन के दौरान आदमी के पोर्टल नस को फाड़कर अधिक आंतरिक रक्तस्राव के कारण रोगी का रक्तचाप कम होने पर उसने फिर से ऑपरेशन में देरी की।
आगे बढ़ने के लिए उचित कारण
हालांकि, श्री हिल विशेषज्ञ की सिफारिश को स्वीकार करते हैं कि यह इस उदाहरण में एक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के विकल्पों के लिए उचित था, और सर्जरी कराने के अपने फैसले के संबंध में उन्हें कोड के उल्लंघन में नहीं मिला।
मिस्टर हिल की रिपोर्ट में उस आदमी की पूरी नैदानिक टीम के साथ दोष पाया गया, जिसके प्रदर्शन को वह "उप-इष्टतम" बताता है। मिस्टर हिल कहते हैं कि जब उनका ब्लड प्रेशर लेवल गिरा और पहले ऑपरेशन के बाद रुके तो उन्होंने न तो खतरे को पहचाना और न ही मरीज की ओर से पैरवी की।
उन्होंने कहा कि सर्जन को फिर से ऑपरेशन करने का निर्णय लेने के लिए वापस पकड़ना पर्याप्त नहीं था।
जैसा कि नेल्सन मार्लबोरो डीएचबी के पास अपने कर्मचारियों की महत्वपूर्ण सोच और सक्रियता की कमी है, यह कोड से भंग है।
लिखित माफी
श्री हिल ने सर्जन और डीएचबी को व्यक्ति के समूह में एक लिखित माफी प्रेषित करने के लिए कहा है, साथ ही सर्जन को अपने अभ्यास में बदलाव के एचडीसी को सलाह देने के लिए कहा है कि क्या वह गंभीर कोम्ब्रिडिटी वाले रोगियों के ऑपरेशन पर वापस लौटना चाहिए।
इसके अलावा, वह डीएचबी को यह सुनिश्चित करने के लिए कहता है कि सभी जटिल रोगियों को चाकू के नीचे जाने से पहले एक बहु-विषयक टीम द्वारा चर्चा की जाए और एक संस्कृति का उत्पादन करने के लिए कदम उठाए जाएं जहां सभी कर्मचारियों को सवाल पूछने और चिंताओं को रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।
उन्होंने आईसीयू और सर्जिकल सेवाओं के लिए निर्णय प्रोटोकॉल बनाने पर एक रिपोर्ट का अनुरोध किया है।
सर्जन मेडिकल काउंसिल का उपयोग करके चल रही प्रक्रियाओं के अधीन है।
