गर्भावस्था के दौरान लेप्रोस्कोपिक सर्जरी - सुरक्षा चिंता
गर्भावस्था के दौरान लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए संकेत
लेप्रोस्कोपिक सामान्य सर्जरी के क्षेत्र में विस्फोट हो गया है क्योंकि पहली लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी 1980 के दशक के उत्तरार्ध में पाई गई थी। आमतौर पर, गर्भावस्था को लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए एक पूर्ण contraindication माना जाता था। हाल की नैदानिक रिपोर्टों ने गर्भवती रोगी में लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी की व्यवहार्यता, फायदे और संभावित सुरक्षा का प्रदर्शन किया है। हालांकि, मां और भ्रूण पर कार्बन डाइऑक्साइड (सीओ 2) न्यूमोपेरिटोनम के प्रभावों के बारे में चिंताएं बनी रहती हैं, जिससे विवाद और चिंता होती है।
Nongynecologic सर्जरी सभी गर्भधारण के 0.2% में आवश्यक है।
1. गर्भवती रोगी पर काम करने का सबसे सुरक्षित समय दूसरी तिमाही के दौरान होता है जब टेराटोजेनेसिस, गर्भपात और प्रीटरम डिलीवरी का जोखिम सबसे कम होता है। सहज गर्भपात की घटना पहली तिमाही (12% 0) में सबसे अधिक है, तीसरे तक घटकर 0% है। दूसरी तिमाही के दौरान प्रीटरम लेबर और प्रीमेच्योर डिलीवरी की 5% -8% घटना होती है जो तीसरी तिमाही में 30% तक बढ़ जाती है। इसके अलावा, पहली तिमाही में टेराटोजेन एसिस का खतरा देखा गया। इसके अलावा, पहली तिमाही में दिखाई देने वाले टेराटोजेनेसिस का जोखिम अब दूसरी तिमाही के दौरान मौजूद नहीं है। अंत में, गुरुत्वाकर्षण गर्भाशय ऑपरेटिव क्षेत्र को अस्पष्ट करने के लिए अभी तक बहुत बड़ा नहीं है, जैसा कि तीसरे तिमाही के दौरान होता है।
2. गर्भवती रोगी पर ऑपरेशन के लिए सबसे आम संकेत तीव्र एपेंडिसाइटिस और पित्त पथ के रोग हैं। पित्त पथरी की बीमारी: पित्त पथरी सभी गर्भधारण के 12% में मौजूद होती है, और 10,000 गर्भधारण के 3 से 8 में एक कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है।
I. एक गर्भवती रोगी में एक खुला खुला कोलेलिस्टेक्टॉमी 0% मातृ मृत्यु दर, 5% भ्रूण हानि और 7% अपरिपक्व श्रम के साथ होना चाहिए।
II। पित्त पथरी अग्नाशयशोथ या तीव्र कोलेसिस्टिटिस जैसी जटिलताओं से मातृ मृत्यु दर 15% तक बढ़ जाएगी और मृत्यु 60% हो जाएगी।
3. प्रसव के बाद तक बिना पित्त के पेट के दर्द वाले रोगियों का इलाज नॉनफैट डाइट और दर्द की दवाओं से किया जाना चाहिए। ऐसे मरीज जो गर्भावस्था के पहले तिमाही में पेश करते हैं
ए। तीव्र अपेंडिसाइटिस 1500 में से 1 गर्भावस्था में होता है। गर्भावस्था की प्रगति के रूप में सटीक निदान अधिक कठिन हो जाता है: गर्भावस्था के पहले तिमाही में मूल्यांकन किए गए 85% रोगियों के लिए एक सही प्रीऑपरेटिव निदान दिया जाता है, लेकिन तीसरे में सटीकता केवल 30% -50% है। पेट में दर्द, जठरांत्र संबंधी लक्षणों और ल्यूकोसाइटोसिस के साथ तीव्र एपेंडिसाइटिस के सामान्य लक्षण पहले से ही असामान्य तीसरे-तिमाही गर्भावस्था में मौजूद हो सकते हैं, सही निदान। इसके अलावा, दर्द का विवरण और स्थान गर्भाशय के विस्तार के रूप में काफी बदल सकता है। तीव्र एपेंडिसाइटिस के साथ गर्भवती रोगी में देखी गई रुग्णता और मृत्यु दर, निदान और उपचार में देरी के बाद आयन होती है। इस देरी के कारण 10 से 15% वेध दर होता है। सामान्य मृत्यु दर को 5% से बढ़ाकर 28% किया गया है, जबकि समय से पहले प्रसव इस स्थिति में 40% तक हो सकता है .. इसलिए, गर्भवती रोगी को संदेह है तीव्र एपेंडिसाइटिस का इलाज किया जाना चाहिए जैसे कि वह गर्भवती नहीं थी। उचित पुनर्जीवन के बाद तत्काल अन्वेषण गर्भावधि उम्र की परवाह किए बिना अनिवार्य है।
III। अर्धचंद्राकार पित्त शूल या लगातार उल्टी को चिकित्सकीय रूप से प्रबंधित किया जाना चाहिए, जब तक कि वे दूसरी तिमाही में न हों। दूसरी तिमाही में गर्भवती मरीज। गर्भावस्था के दूसरे तिमाही के गर्भवती मरीज जो पित्त पथ की बीमारी की पूर्वगामी जटिलताओं के साथ उपस्थित होते हैं, उन्हें उचित पुनर्जीवन के बाद दूसरी तिमाही के दौरान ऑपरेटिव उपचार की आवश्यकता होगी।
तीसरी तिमाही गर्भावस्था में मौजूद इन जटिलताओं वाले मरीजों को प्रसव के बाद, यदि संभव हो या कम से कम 28 से 30 सप्ताह की गर्भकालीन उम्र तक, भ्रूण की व्यवहार्यता को अधिकतम करने के लिए रूढ़िवादी तरीके से इलाज किया जाना चाहिए।
बी। गर्भावस्था के दौरान लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लाभ और व्यवहार्यता
संभावित रूप से, गर्भवती रोगी में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के परिणामस्वरूप नॉनप्रैग्नेंट मरीज में लैप्रोस्कोपी के सिद्ध लाभ होने चाहिए; दर्द में कमी, पहले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल फ़ंक्शन की वापसी, पहले की अस्पष्टता, अस्पताल में रहने में कमी और रूटीन एजुकेशन में तेजी से वापसी। इसके अलावा, गर्भाशय के हेरफेर के कारण समय से पहले प्रसव की दर में कमी, कम अवसादन के उपयोग के लिए भ्रूण के अवसाद माध्यमिक में कमी और एक कम दर। गर्भवती रोगियों में आकस्मिक हर्नियास देखे जा सकते हैं।
आज तक, साहित्य में गर्भवती रोगियों में 320 से अधिक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सूचना दी गई है। औसत ऑपरेटिव समय 68.5 मिनट (30-106 मिनट) और औसत रहने की अवधि 1.9 दिन (1-7) दिन थी। मातृ और भ्रूण की मृत्यु और 5 अतिरिक्त भ्रूण मृत्यु की कोई रिपोर्ट नहीं है, जिनमें से एक रूपांतरण के बाद हुई। प्रकाशन के समय वितरित की गई 268babies में से 10 का समय से पहले ही जन्म हो गया था और एक का जन्म 37 सप्ताह के इशारे पर हायलीन मेम्ब्रेन की बीमारी के साथ हुआ था। शेष 257 इन अनुभवी धमनियों के श्रम से पूर्ण, सावधि और स्वस्थ थे।
दो अध्ययनों ने पूर्वव्यापी लैप्रोस्कोपिक सर्जरी से गुजर रहे गर्भवती रोगियों के लिए खुले लैपरोटॉमी से गुजरने वाले गर्भवती रोगियों की पूर्वव्यापी तुलना की है और पाया है कि बाद वाले ने नियमित आहार पहले शुरू किया, कम दर्द की दवा की आवश्यकता थी, और थोड़े समय के लिए अस्पताल में भर्ती थे। ये अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे।
लैप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टोमी से गुजरने वाली 15 रिपोर्ट्स का ब्यौरा दिया गया है। ऑपरेटिंग कमरे में औसत समय 56 मिनट (30-85 मिनट) था, जिसकी औसत लंबाई 3.7 दिन (1-11 दिन) रहने की थी। यह 4 भ्रूण बताए गए हैं; 2 सुई के साथ गर्भाशय के पंचर के बाद न्यूमोअमनीयन के लिए माध्यमिक। उनके रोगियों को समय से पहले वितरित किया गया, जबकि 58 रोगियों ने स्वस्थ शिशुओं को वितरित किया। इन अनुभवी प्रीटरम लेबर में से चार, जिन्हें कोलाइटिक्स के साथ नियंत्रित किया गया था।
सी। गर्भावस्था के दौरान लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के बारे में नुकसान और चिंता
तीन क्षेत्रों पर गर्भवती रोगी केंद्र में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के बारे में चिंताएं:
1. बढ़े हुए इंट्रा-एब्डॉमिनल प्रेशर से हीन वेना कैवल रिटर्न घट सकता है, जिसके परिणामस्वरूप कार्डियक आउटपुट घटता है। भ्रूण मातृ हेमोडायनामिक स्थिरता पर निर्भर है। भ्रूण के निधन का प्राथमिक कारण मातृ हाइपोटेंशन या हाइपोक्सिया है, इसलिए भ्रूण संकट में मातृ हृदय उत्पादन में गिरावट आती है।
तीसरी तिमाही गर्भावस्था में मौजूद इन जटिलताओं वाले मरीजों को प्रसव के बाद, यदि संभव हो या कम से कम 28 से 30 सप्ताह की गर्भकालीन उम्र तक, भ्रूण की व्यवहार्यता को अधिकतम करने के लिए रूढ़िवादी तरीके से इलाज किया जाना चाहिए।
बी। गर्भावस्था के दौरान लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लाभ और व्यवहार्यता
संभावित रूप से, गर्भवती रोगी में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के परिणामस्वरूप नॉनप्रैग्नेंट मरीज में लैप्रोस्कोपी के सिद्ध लाभ होने चाहिए; दर्द में कमी, पहले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल फ़ंक्शन की वापसी, पहले की अस्पष्टता, अस्पताल में रहने में कमी और रूटीन एजुकेशन में तेजी से वापसी। इसके अलावा, गर्भाशय के हेरफेर के कारण समय से पहले प्रसव की दर में कमी, कम अवसादन के उपयोग के लिए भ्रूण के अवसाद माध्यमिक में कमी और एक कम दर। गर्भवती रोगियों में आकस्मिक हर्नियास देखे जा सकते हैं।
आज तक, साहित्य में गर्भवती रोगियों में 320 से अधिक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सूचना दी गई है। औसत ऑपरेटिव समय 68.5 मिनट (30-106 मिनट) और औसत रहने की अवधि 1.9 दिन (1-7) दिन थी। मातृ और भ्रूण की मृत्यु और 5 अतिरिक्त भ्रूण मृत्यु की कोई रिपोर्ट नहीं है, जिनमें से एक रूपांतरण के बाद हुई। प्रकाशन के समय वितरित की गई 268babies में से 10 का समय से पहले ही जन्म हो गया था और एक का जन्म 37 सप्ताह के इशारे पर हायलीन मेम्ब्रेन की बीमारी के साथ हुआ था। शेष 257 इन अनुभवी धमनियों के श्रम से पूर्ण, सावधि और स्वस्थ थे।
दो अध्ययनों ने पूर्वव्यापी लैप्रोस्कोपिक सर्जरी से गुजर रहे गर्भवती रोगियों के लिए खुले लैपरोटॉमी से गुजरने वाले गर्भवती रोगियों की पूर्वव्यापी तुलना की है और पाया है कि बाद वाले ने नियमित आहार पहले शुरू किया, कम दर्द की दवा की आवश्यकता थी, और थोड़े समय के लिए अस्पताल में भर्ती थे। ये अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे।
लैप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टोमी से गुजरने वाली 15 रिपोर्ट्स का ब्यौरा दिया गया है। ऑपरेटिंग कमरे में औसत समय 56 मिनट (30-85 मिनट) था, जिसकी औसत लंबाई 3.7 दिन (1-11 दिन) रहने की थी। यह 4 भ्रूण बताए गए हैं; 2 सुई के साथ गर्भाशय के पंचर के बाद न्यूमोअमनीयन के लिए माध्यमिक। उनके रोगियों को समय से पहले वितरित किया गया, जबकि 58 रोगियों ने स्वस्थ शिशुओं को वितरित किया। इन अनुभवी प्रीटरम लेबर में से चार, जिन्हें कोलाइटिक्स के साथ नियंत्रित किया गया था।
सी। गर्भावस्था के दौरान लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के बारे में नुकसान और चिंता
तीन क्षेत्रों पर गर्भवती रोगी केंद्र में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के बारे में चिंताएं:
1. बढ़े हुए इंट्रा-एब्डॉमिनल प्रेशर से हीन वेना कैवल रिटर्न घट सकता है, जिसके परिणामस्वरूप कार्डियक आउटपुट घटता है। भ्रूण मातृ हेमोडायनामिक स्थिरता पर निर्भर है। भ्रूण के निधन का प्राथमिक कारण मातृ हाइपोटेंशन या हाइपोक्सिया है, इसलिए भ्रूण संकट में मातृ हृदय उत्पादन में गिरावट आती है।
2. एक न्यूमोपेरिटोनम के साथ देखा जाने वाला बढ़ा हुआ अंतर-उदर दबाव गर्भाशय के रक्त प्रवाह और अंतर्गर्भाशयी दबाव को कम कर सकता है, जिसके परिणामस्वरूप भ्रूण हाइपोक्सिया हो सकता है।
3. कार्बन डाइऑक्साइड पेरिटोनियम में अवशोषित होता है और माँ और भ्रूण दोनों में श्वसन एसिडोसिस हो सकता है। फेना एसिडोसिस कम वेना कैवल रिटर्न द्वारा प्रबल किया जा सकता है।
पशु अध्ययन मां और भ्रूण पर एक सीओ 2 न्यूमोपेरिटोनम के प्रभावों के बारे में कई चिंताएं उठाते हैं। मातृ-भ्रूण इकाई की जटिलता के कारण, यह व्यक्तिगत रूप से संक्षेप में उपयोगी है;
1. गर्भवती बबून में, 20 मिमी एचजी दबाव पर 20 मिनट के लिए आयोजित एक सीओ 2 न्यूमोपेरिटोनम के परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय केशिका वेज दबाव, फुफ्फुसीय धमनी दबाव, और केंद्रीय शिरापरक प्रीस्योर होता है। नियंत्रित वेंटिलेशन और श्वसन दर में वृद्धि के बावजूद मां ने श्वसन संबंधी एसिडोसिस विकसित किया। एक भ्रूण में गंभीर ब्रैडीकार्डिया विकसित हुआ, जिसने उथल-पुथल का जवाब दिया।
2. गर्भवती ईव्स में, मातृ अपरा रक्त प्रवाह में कोई बदलाव नहीं देखा गया था 13mm एचजी दबाव के 2 घंटे के बाद। हालांकि, मातृ और भ्रूण श्वसन एसिडोसिस विकसित हुए। भ्रूण क्षिप्रहृदयता, भ्रूण उच्च रक्तचाप, अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि और गर्भाशय के रक्त प्रवाह में कमी भी aco2 न्यूमोपेरिटोनम 1515 मिमी एचजी से गुजरने वाले गर्भवती इव्स में देखी गई।
3. मातृ श्वसन एसिडोसिस और गंभीर भ्रूण श्वसन एसिडोसिस सभी अध्ययनों में सामान्य निष्कर्ष हैं जो एक co2 न्यूमोपेरिटुमिन गर्भवती जानवरों का उपयोग कर रहे हैं। श्वसन संबंधी दर में परिवर्तन होना पूरी तरह से समस्याओं को ठीक नहीं करता है। इन समस्याओं के बावजूद, एक अध्ययन से पता चला है कि ईवे ने एक घंटे के लिए सीओ 2 के साथ 15 मिमी एचजी दबाव के लिए अंतःशिरा अपर्याप्तता के बाद पूर्ण अवधि के स्वस्थ भेड़ के बच्चे को वितरित किया
4. co2 के साथ अपर्याप्तता के दौरान गर्भवती ewe भ्रूण द्वारा प्रदर्शित शारीरिक परिवर्तन नाइट्रस ऑक्साइड के साथ मौजूद नहीं हैं। भ्रूण क्षिप्रहृदयता, उच्च रक्तचाप और एसिडोसिस, साथ ही मातृ अम्लीयता मौजूद नहीं है, जब एक नाइट्रस ऑक्साइड न्यूमोपेरिटोनम का उपयोग जानवरों के अध्ययन में किया जाता है। नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग। अजवायन की पत्ती में एक अपर्याप्त गैस के रूप में नाइट्रस ऑक्साइड का मूल्यांकन किया जाना अभी बाकी है, लेकिन साबित हो सकता है। co2 से अधिक सुरक्षित रहें।
डी। दिशानिर्देश
निम्नलिखित अभ्यासों का पालन तब किया जाना चाहिए जब कोई गर्भवती रोगी में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी कर रहा हो, भ्रूण या मां पर प्रतिकूल प्रभाव को कम करता है। गर्भावस्था के दौरान लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए एसएजीईएस दिशानिर्देश में अधिक जानकारी दी गई है (देखें परिशिष्ट)।
1. रोगी के perioperative प्रबंधन के लिए एक प्रसूति परामर्श प्राप्त करें।
2. गर्भावस्था के साथ देखे जाने वाले कार्डियोवस्कुलर और पल्मोनरी फिजियोलॉजिकल परिवर्तनों के बारे में अवगत रहें, जिसमें रिश्तेदार एनीमिया, हृदय की दर में वृद्धि और हृदय गति, ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि, ज्वारीय मात्रा में वृद्धि, और प्रतिपूरक श्वसन क्षारीयता शामिल हैं।
3. गर्भवती रोगियों में एस्पिरेशन का खतरा बढ़ जाता है क्योंकि कम एसोफेजियल स्फिंक्टर दबाव और गैस्ट्रिक खाली करने में देरी होती है।
4. अवर वेना कावा के गर्भाशय संपीड़न को रोकने के लिए खुली सर्जरी के साथ रोगी को बाएं पार्श्व डीकुबिटस स्थिति में रखें। रिवर्स ट्रेंडेलबर्ग स्थिति की डिग्री को कम करना भी वेना कावा के संभावित गर्भाशय संपीड़न को और कम कर सकता है।
5. गहरी शिरापरक घनास्त्रता को रोकने के लिए एंटीमबोलिक उपकरणों का उपयोग करें। निचले छोरों में रक्त का ठहराव गर्भावस्था में आम है। फाइब्रिनोजेन और कारकों vii और xii का स्तर गर्भावस्था के दौरान बढ़ा दिया जाता है जिससे थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का खतरा बढ़ जाता है। इन परिवर्तनों को कम शिरापरक वापसी के साथ युग्मित देखा गया है, जिसमें इंट्राबायोमिक दबाव में वृद्धि हुई है और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान उपयोग किए जाने वाले रिवर्स ट्रेंडेंडेलनबर्ग स्थिति, काफी गहन घनास्त्रता के जोखिम को बढ़ाती है।
6. पेट की गुहा तक पहुंच प्राप्त करने के लिए एक खुली हसन तकनीक एक बंद पर्कुटेनियस पंचर की तुलना में सुरक्षित है। कई लेखकों ने जटिलताओं के बिना सही ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग में सुई सुई डाली है, लेकिन गर्भाशय या आंतों के स्टिल्लेक्सिस्ट के पंचर के लिए संभावित, विशेष रूप से बढ़ती गर्भावधि के साथ और 4 मामलों में रिपोर्ट किया गया है।
7. इंट्रा-पेट के दबाव को जितना संभव हो उतना कम रखें जबकि पर्याप्त दृश्य प्राप्त करना अभी भी संभव है। 12 से 15 मिमी एचजी से कम के दबाव का उपयोग तब तक किया जाना चाहिए जब तक कि भ्रूण पर उच्च अंतःस्रावी दबाव के प्रभाव के बारे में चिंता का जवाब नहीं दिया जाता है।
8. मातृ अंत-ज्वारीय co2 की सतत निगरानी करें और इसे मिनट वेंटिलेशन को बदलकर 30 mm 30mm के बीच बनाए रखें। मातृ श्वसन एसिडोसिस के किसी भी सबूत को तुरंत ठीक करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि भ्रूण आमतौर पर मां की तुलना में थोड़ा अधिक अम्लीय होता है।
9. भ्रूण के व्यवहार्य होने पर निरंतर अंतर्गर्भाशयी भ्रूण निगरानी का उपयोग करें। यदि भ्रूण संकट का उल्लेख किया जाता है, तो तुरंत न्यूमोपेरिटोनम जारी करें। यदि भ्रूण व्यवहार्य नहीं है, तो निगरानी का उपयोग विवादास्पद है, लेकिन इस लेखक द्वारा सिफारिश की जाती है क्योंकि विघटन भ्रूण के संकट को उलट सकता है, जिससे गंभीर समस्याएं हो सकती हैं। यदि अंतर्गर्भाशयी निगरानी का उपयोग नहीं किया जाता है, तो भ्रूण के दिल के स्वर को पूर्व और पश्चात में दस्तावेज किया जाना चाहिए। transabdominal अल्ट्रासाउंड भ्रूण की निगरानी प्रभावी नहीं हो सकता है क्योंकि न्यूमोपेरिटोनम की स्थापना भ्रूण के दिल के स्वर को कम कर सकती है, इसलिए अंतःशिरा निगरानी के लिए intravaginal अल्ट्रासाउंड आवश्यक हो सकता है।
10. यदि अंतःस्रावी कोलेजनियोग्राफी प्रदर्शन किया जाना है, तो भ्रूण की रक्षा करें।
11. ऑपरेटिव समय को कम करें। शुद्ध अध्ययन ने सह co2 न्यूमोपेरिटोनम की अवधि और धमनी co2 के आंशिक दबाव में वृद्धि के बीच सहसंबंध का प्रदर्शन किया है।
12. टोकोलिटिक एजेंटों को प्रोफिलैक्टिक रूप से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन अगर गर्भाशय की चिड़चिड़ापन या संकुचन का कोई सबूत है तो उचित है।
13. ट्रोकार प्लेसमेंट।
ए। पित्त पथ की बीमारी।
B. एपेंडिसाइटिस / डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी। सबसिफ़ाइड क्षेत्र में एक हैसन ट्रॉकर रखें। कैमरे को शामिल करें और परिशिष्ट या अन्य भड़काऊ प्रक्रिया का पता लगाएं। पैथोलॉजी के लिए उपयुक्त स्थानों में शेष trocars डालें। एपेंडिसाइटिस के लिए, यह आमतौर पर कॉस्टल मार्जिन पर सही ऊपरी चतुर्थांश और सही निचले चतुर्थांश में होगा। कभी-कभी, एक अतिरिक्त बंदरगाह को गर्भाशय के ठीक ऊपर रखने की आवश्यकता हो सकती है। यदि गर्भाशय बहुत बड़ा है और एपेन्डेक्टोमी को लैप्रोस्कोपिक रूप से नहीं किया जा सकता है, तो एपेंडिक्स के लैप्रोस्कोपिक दृश्य खुले चीरा के लिए सबसे अच्छा स्थान निर्धारित करने में मदद कर सकते हैं। खुले चीरे के लिए सबसे अच्छा स्थान।
अंत में, जानवरों के अध्ययन से संकेत मिलता है कि एक co2pneumoperitoneum भ्रूण के एसिडोसिस का कारण बनता है, जो मातृ श्वसन की स्थिति में बदलाव के कारण ठीक नहीं हो सकता है। इन अंतर्गर्भाशयी खोज से भ्रूण पर कोई दीर्घकालिक प्रतिकूल प्रभाव नहीं दिखता है। गर्भवती रोगी को लेप्रोस्कोपिक सर्जरी से स्पष्ट रूप से लाभ होता है और जब तक पूर्वगामी दिशानिर्देशों का पालन किया जाता है तब तक इस विकल्प की पेशकश की जानी चाहिए।
3. कार्बन डाइऑक्साइड पेरिटोनियम में अवशोषित होता है और माँ और भ्रूण दोनों में श्वसन एसिडोसिस हो सकता है। फेना एसिडोसिस कम वेना कैवल रिटर्न द्वारा प्रबल किया जा सकता है।
पशु अध्ययन मां और भ्रूण पर एक सीओ 2 न्यूमोपेरिटोनम के प्रभावों के बारे में कई चिंताएं उठाते हैं। मातृ-भ्रूण इकाई की जटिलता के कारण, यह व्यक्तिगत रूप से संक्षेप में उपयोगी है;
1. गर्भवती बबून में, 20 मिमी एचजी दबाव पर 20 मिनट के लिए आयोजित एक सीओ 2 न्यूमोपेरिटोनम के परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय केशिका वेज दबाव, फुफ्फुसीय धमनी दबाव, और केंद्रीय शिरापरक प्रीस्योर होता है। नियंत्रित वेंटिलेशन और श्वसन दर में वृद्धि के बावजूद मां ने श्वसन संबंधी एसिडोसिस विकसित किया। एक भ्रूण में गंभीर ब्रैडीकार्डिया विकसित हुआ, जिसने उथल-पुथल का जवाब दिया।
2. गर्भवती ईव्स में, मातृ अपरा रक्त प्रवाह में कोई बदलाव नहीं देखा गया था 13mm एचजी दबाव के 2 घंटे के बाद। हालांकि, मातृ और भ्रूण श्वसन एसिडोसिस विकसित हुए। भ्रूण क्षिप्रहृदयता, भ्रूण उच्च रक्तचाप, अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि और गर्भाशय के रक्त प्रवाह में कमी भी aco2 न्यूमोपेरिटोनम 1515 मिमी एचजी से गुजरने वाले गर्भवती इव्स में देखी गई।
3. मातृ श्वसन एसिडोसिस और गंभीर भ्रूण श्वसन एसिडोसिस सभी अध्ययनों में सामान्य निष्कर्ष हैं जो एक co2 न्यूमोपेरिटुमिन गर्भवती जानवरों का उपयोग कर रहे हैं। श्वसन संबंधी दर में परिवर्तन होना पूरी तरह से समस्याओं को ठीक नहीं करता है। इन समस्याओं के बावजूद, एक अध्ययन से पता चला है कि ईवे ने एक घंटे के लिए सीओ 2 के साथ 15 मिमी एचजी दबाव के लिए अंतःशिरा अपर्याप्तता के बाद पूर्ण अवधि के स्वस्थ भेड़ के बच्चे को वितरित किया
4. co2 के साथ अपर्याप्तता के दौरान गर्भवती ewe भ्रूण द्वारा प्रदर्शित शारीरिक परिवर्तन नाइट्रस ऑक्साइड के साथ मौजूद नहीं हैं। भ्रूण क्षिप्रहृदयता, उच्च रक्तचाप और एसिडोसिस, साथ ही मातृ अम्लीयता मौजूद नहीं है, जब एक नाइट्रस ऑक्साइड न्यूमोपेरिटोनम का उपयोग जानवरों के अध्ययन में किया जाता है। नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग। अजवायन की पत्ती में एक अपर्याप्त गैस के रूप में नाइट्रस ऑक्साइड का मूल्यांकन किया जाना अभी बाकी है, लेकिन साबित हो सकता है। co2 से अधिक सुरक्षित रहें।
डी। दिशानिर्देश
निम्नलिखित अभ्यासों का पालन तब किया जाना चाहिए जब कोई गर्भवती रोगी में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी कर रहा हो, भ्रूण या मां पर प्रतिकूल प्रभाव को कम करता है। गर्भावस्था के दौरान लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए एसएजीईएस दिशानिर्देश में अधिक जानकारी दी गई है (देखें परिशिष्ट)।
1. रोगी के perioperative प्रबंधन के लिए एक प्रसूति परामर्श प्राप्त करें।
2. गर्भावस्था के साथ देखे जाने वाले कार्डियोवस्कुलर और पल्मोनरी फिजियोलॉजिकल परिवर्तनों के बारे में अवगत रहें, जिसमें रिश्तेदार एनीमिया, हृदय की दर में वृद्धि और हृदय गति, ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि, ज्वारीय मात्रा में वृद्धि, और प्रतिपूरक श्वसन क्षारीयता शामिल हैं।
3. गर्भवती रोगियों में एस्पिरेशन का खतरा बढ़ जाता है क्योंकि कम एसोफेजियल स्फिंक्टर दबाव और गैस्ट्रिक खाली करने में देरी होती है।
4. अवर वेना कावा के गर्भाशय संपीड़न को रोकने के लिए खुली सर्जरी के साथ रोगी को बाएं पार्श्व डीकुबिटस स्थिति में रखें। रिवर्स ट्रेंडेलबर्ग स्थिति की डिग्री को कम करना भी वेना कावा के संभावित गर्भाशय संपीड़न को और कम कर सकता है।
5. गहरी शिरापरक घनास्त्रता को रोकने के लिए एंटीमबोलिक उपकरणों का उपयोग करें। निचले छोरों में रक्त का ठहराव गर्भावस्था में आम है। फाइब्रिनोजेन और कारकों vii और xii का स्तर गर्भावस्था के दौरान बढ़ा दिया जाता है जिससे थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का खतरा बढ़ जाता है। इन परिवर्तनों को कम शिरापरक वापसी के साथ युग्मित देखा गया है, जिसमें इंट्राबायोमिक दबाव में वृद्धि हुई है और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान उपयोग किए जाने वाले रिवर्स ट्रेंडेंडेलनबर्ग स्थिति, काफी गहन घनास्त्रता के जोखिम को बढ़ाती है।
6. पेट की गुहा तक पहुंच प्राप्त करने के लिए एक खुली हसन तकनीक एक बंद पर्कुटेनियस पंचर की तुलना में सुरक्षित है। कई लेखकों ने जटिलताओं के बिना सही ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग में सुई सुई डाली है, लेकिन गर्भाशय या आंतों के स्टिल्लेक्सिस्ट के पंचर के लिए संभावित, विशेष रूप से बढ़ती गर्भावधि के साथ और 4 मामलों में रिपोर्ट किया गया है।
7. इंट्रा-पेट के दबाव को जितना संभव हो उतना कम रखें जबकि पर्याप्त दृश्य प्राप्त करना अभी भी संभव है। 12 से 15 मिमी एचजी से कम के दबाव का उपयोग तब तक किया जाना चाहिए जब तक कि भ्रूण पर उच्च अंतःस्रावी दबाव के प्रभाव के बारे में चिंता का जवाब नहीं दिया जाता है।
8. मातृ अंत-ज्वारीय co2 की सतत निगरानी करें और इसे मिनट वेंटिलेशन को बदलकर 30 mm 30mm के बीच बनाए रखें। मातृ श्वसन एसिडोसिस के किसी भी सबूत को तुरंत ठीक करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि भ्रूण आमतौर पर मां की तुलना में थोड़ा अधिक अम्लीय होता है।
9. भ्रूण के व्यवहार्य होने पर निरंतर अंतर्गर्भाशयी भ्रूण निगरानी का उपयोग करें। यदि भ्रूण संकट का उल्लेख किया जाता है, तो तुरंत न्यूमोपेरिटोनम जारी करें। यदि भ्रूण व्यवहार्य नहीं है, तो निगरानी का उपयोग विवादास्पद है, लेकिन इस लेखक द्वारा सिफारिश की जाती है क्योंकि विघटन भ्रूण के संकट को उलट सकता है, जिससे गंभीर समस्याएं हो सकती हैं। यदि अंतर्गर्भाशयी निगरानी का उपयोग नहीं किया जाता है, तो भ्रूण के दिल के स्वर को पूर्व और पश्चात में दस्तावेज किया जाना चाहिए। transabdominal अल्ट्रासाउंड भ्रूण की निगरानी प्रभावी नहीं हो सकता है क्योंकि न्यूमोपेरिटोनम की स्थापना भ्रूण के दिल के स्वर को कम कर सकती है, इसलिए अंतःशिरा निगरानी के लिए intravaginal अल्ट्रासाउंड आवश्यक हो सकता है।
10. यदि अंतःस्रावी कोलेजनियोग्राफी प्रदर्शन किया जाना है, तो भ्रूण की रक्षा करें।
11. ऑपरेटिव समय को कम करें। शुद्ध अध्ययन ने सह co2 न्यूमोपेरिटोनम की अवधि और धमनी co2 के आंशिक दबाव में वृद्धि के बीच सहसंबंध का प्रदर्शन किया है।
12. टोकोलिटिक एजेंटों को प्रोफिलैक्टिक रूप से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन अगर गर्भाशय की चिड़चिड़ापन या संकुचन का कोई सबूत है तो उचित है।
13. ट्रोकार प्लेसमेंट।
ए। पित्त पथ की बीमारी।
B. एपेंडिसाइटिस / डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी। सबसिफ़ाइड क्षेत्र में एक हैसन ट्रॉकर रखें। कैमरे को शामिल करें और परिशिष्ट या अन्य भड़काऊ प्रक्रिया का पता लगाएं। पैथोलॉजी के लिए उपयुक्त स्थानों में शेष trocars डालें। एपेंडिसाइटिस के लिए, यह आमतौर पर कॉस्टल मार्जिन पर सही ऊपरी चतुर्थांश और सही निचले चतुर्थांश में होगा। कभी-कभी, एक अतिरिक्त बंदरगाह को गर्भाशय के ठीक ऊपर रखने की आवश्यकता हो सकती है। यदि गर्भाशय बहुत बड़ा है और एपेन्डेक्टोमी को लैप्रोस्कोपिक रूप से नहीं किया जा सकता है, तो एपेंडिक्स के लैप्रोस्कोपिक दृश्य खुले चीरा के लिए सबसे अच्छा स्थान निर्धारित करने में मदद कर सकते हैं। खुले चीरे के लिए सबसे अच्छा स्थान।
अंत में, जानवरों के अध्ययन से संकेत मिलता है कि एक co2pneumoperitoneum भ्रूण के एसिडोसिस का कारण बनता है, जो मातृ श्वसन की स्थिति में बदलाव के कारण ठीक नहीं हो सकता है। इन अंतर्गर्भाशयी खोज से भ्रूण पर कोई दीर्घकालिक प्रतिकूल प्रभाव नहीं दिखता है। गर्भवती रोगी को लेप्रोस्कोपिक सर्जरी से स्पष्ट रूप से लाभ होता है और जब तक पूर्वगामी दिशानिर्देशों का पालन किया जाता है तब तक इस विकल्प की पेशकश की जानी चाहिए।
6 टिप्पणियाँ
Dr. Sudha rai
#1
Apr 27th, 2020 4:25 am
Great video of Laparoscopic Surgery During Pregnancy - Safety Concern. Your lectures are very informative, thank you, doctor.
Dr. Swetha Tiwari
#2
May 18th, 2020 11:26 am
Great video of Laparoscopic Surgery During Pregnancy - Safety Concern. content are very informative.Thank you this is helpful video.
Dr. Randheer Mehta
#3
May 23rd, 2020 5:26 am
Excellent video of Laparoscopic Surgery During Pregnancy - Safety Concern. The lecture notes are precise and the content is really interesting. Thank you for posting such a useful video very informative and educative.
Dr. Madan Joshi
#4
Jun 12th, 2020 8:17 am
Thanks Dr. Mishra for posting this amazing video of Laparoscopic Surgery During Pregnancy - Safety Concern. I watch your video regularly and i appreciate your work. Thanks.
Dr. Bomani Bordoloi
#5
Jun 18th, 2020 5:34 am
Thank you for the great information. You explained it wonderfully. So basically you teach us sir very interesting easily understand. Thank you for this video so inspiring. Very good knowledge ! This is really helpful for patients! I can't thank you enough. This is amazing video demonstration of Laparoscopic Surgery During Pregnancy.. It is much interesting and very helpful.
Dr. Sagarika Gatke
#6
Jun 18th, 2020 5:39 am
Awesomely informative and perfectly explained! Thank you so much sir for these video presentation of Laparoscopic Surgery During Pregnancy !! This video was very helpful. Thank you very much sir Stay blessed.
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