لماذا يعتبر تنظير البطن آمنًا أثناء جائحة COVID-19؟
جراحة المناظير في كوفيد -19
أماندا نيكلز فادر ، دكتوراه في الطب
مجدي ميلاد ، دكتوراه في الطب
Humberto J Dionisi، MD
تاريخ النشر: 03 أبريل 2020 ، DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jmig.2020.04.002
مقاييس PlumX
تمثل الطبيعة الجديدة لوباء COVID-19 العديد من التحديات لأطباء أمراض النساء الذين يعملون على تحسين رعاية مرضاهم. لم يتعطل أي جزء من عيادتنا أكثر من القدرة على تقديم الإجراءات في الوقت المناسب لمرضانا الذين يعانون من مؤشرات جراحية لأمراض النساء على الرغم من الجهود المبذولة للحد من الجراحة الاختيارية أثناء جائحة COVID-19 ، لا يزال يتعين تنفيذ الإجراءات العاجلة والناشئة. بالنسبة للعديد من هذه الإجراءات العاجلة ، مثل تمزق الحمل خارج الرحم ، أو كيسات المبيض النزفية ، أو التواء المبيض ، قد يوفر تنظير البطن أفضل نهج جراحي ونتائج للمريض. ومع ذلك ، اقترح البعض أنه يجب تجنب الإجراءات بالمنظار ، ويتم استخدام إجراءات فتح البطن بشكل عام عندما يكون المريض مصابًا بفيروس COVID-19 أو الحالة غير معروفة بسبب مخاوف بشأن تهوية الجزيئات الفيروسية عبر استرواح الصفاق. نحن نختلف بشدة مع هذه الفرضية. استنادًا إلى أفضل الأدلة المتاحة ، نتفق مع كل من بيان المجتمع المهني الأمريكي المشترك الأخير حول أمراض النساء طفيفة التوغل أثناء جائحة COVID-19 (1) وكذلك بيانات المجتمع الأوروبي المشترك (2) التي تؤيد تنظير البطن كنهج جراحي آمن في هذا الإعداد.
يعد فيروس SARS-CoV-2 ، الفيروس المسبب لـ COVID-19 ، أحد مسببات أمراض الجهاز التنفسي. يتم اكتشاف كل من الحمض النووي الريبي والفيروس المعدي في المقام الأول من عينات الجهاز التنفسي العلوي والسفلي البشرية. يبلغ حجم فيريونات COVID-19 حوالي 0.125 ميكرون وينتقل بشكل شائع على شكل قطرات ماء تنفسية أكبر (> 20 ميكرون). يمكن أيضًا أن يتطاير الفيروس وينتقل في قطرات أصغر (أقل من 10 ميكرون) في تعليق غازي. حجم الجسيمات له آثار على وقت التعليق ومتطلبات الترشيح. تم اكتشاف SARS-CoV-2 RNA أيضًا في عينات الدم والبراز ، ولكن من غير المعروف ما إذا كان الفيروس المعدي موجودًا في هذه العينات خارج الرئة (3). حتى الآن ، لم تحدد أي دراسات السارس- CoV-2 في الدخان الجراحي ، وحتى إذا تم العثور عليه ، فمن غير المعروف ما إذا كانت هذه الجزيئات الفيروسية معدية. بالإضافة إلى ذلك ، بينما يمكن اكتشاف الحمض النووي الريبي الفيروسي في الدم ، لم يتم توثيق أي انتقال لـ COVID-19 من خلال هذا الطريق (4).
ما الذي تعلمناه من الأوبئة الفيروسية والمخاطر الجراحية الأخرى؟ أن خطر انتقال الأمراض الفيروسية باستخدام تنظير البطن هو صفر تقريبًا. على الرغم من اكتشاف الحمض النووي الفيروسي لمسببات الأمراض الفيروسية المنقولة بالدم ، مثل التهاب الكبد B وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ، في عمود جراحي بعد استخدام الطاقة الجراحية (مثل الجراحة الكهربائية والليزر والمشرط التوافقي) ، لا يوجد دليل على تشير إلى أن استخدام الجراحة الكهربائية أثناء تنظير البطن يزيد من خطر انتقال المرض عبر العمود الجراحي أو استرواح الصفاق (5،6). علاوة على ذلك ، فإن الجراحة في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C مستمرة منذ عقود ، دون توثيق خطر متزايد للانتقال من العمود الجراحي أو استرواح الصفاق بالمنظار للجراحين وأطباء التخدير أو العاملين في غرفة العمليات.في الواقع ، عندما يكون ذلك ممكنًا ، تُفضل تقنيات التنظير البطني التي تقلل بشكل كبير من تعرض الجراحين لمسببات الأمراض المنقولة بالدم لبضع البطن.
بالإضافة إلى ذلك ، على الرغم من أن COVID-19 هو مرض جديد ، إلا أن الأدلة من فيروسات الجهاز التنفسي المماثلة ، مثل الأنفلونزا وفيروسات كورونا الأخرى (المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (السارس) ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية (MERS-CoV)) ، لم تظهر أدلة على انتقال المرض من خلال عمود جراحي أو غاز بالمنظار أثناء الأوبئة الفيروسية السابقة أو مواسم الأنفلونزا السنوية (7). خلاصة القول هي: لا توجد بيانات مقنعة لدعم الفكرة القائلة بأن الفيروسات المعدية التنفسية أو المنقولة بالدم تنتقل من خلال العمود الجراحي أو الغاز المنظار.
يجب على المرء أيضًا أن يأخذ في الاعتبار التأثير السلبي لتبني تغييرات شاملة في السياسة (مثل "شق البطن أفضل أثناء جائحة COVID-19 بسبب مخاطر الهباء الجوي النظرية") بناءً على افتراضات خاطئة. ما هو غير نظري هو أن تحويل المزيد من الحالات إلى بضع البطن أثناء جائحة COVID-19 سيكون له عواقب وخيمة في مجرى النهر ، بما في ذلك الإقامة لفترات طويلة في المستشفى واستخدام الأسرة ، وزيادة احتمال الإقامة في وحدة العناية المركزة ، وزيادة خطر إصابة المريض بأذى من المضاعفات الجراحية (بما في ذلك مشاكل رئوية غير مرغوب فيها أثناء أزمة فيروسية تنفسية) ، ومخاطر أكبر للتعرض لـ COVID-19 لكل من المريض ومقدمي الرعاية الصحية. نظرًا لنقص البيانات لدعم الادعاء بأن فيروس COVID-19 ينتشر عبر عمود الدخان بالمنظار أو استرواح الصفاق ، لا يمكن تبرير الاستخدام المتزايد للموارد الثمينة ، وزيادة عدد المضاعفات الجراحية ، ومخاطر التعرض المعدية للمريض ومقدمي الرعاية التي قد تنتج إذا تم التخلي عن الأساليب التنظيرية خلال هذه الفترة.
ومع ذلك ، على الرغم من هذه البيانات المطمئنة ، ينبغي النظر في الاحتياطات لتقليل أي مخاطر محتملة أو نظرية خلال جائحة COVID-19. هناك العديد من اعتبارات السلامة ذات الصلة للفرق السريرية التي تشارك في الجراحة النسائية خلال هذا الوقت. يشتمل تنظير البطن بشكل شائع على التخدير العام ، مع التنبيب المصاحب ، ونزع الأنبوب ، والتهوية الميكانيكية ، والتي قد تنتج قطرات فيروسية محمولة جواً في مريض مصاب بفيروس COVID-19. لا يتم منع استخدام التخدير العام في المرضى المؤكدين من الإصابة بفيروس كوفيد -19 ، ولكن يجب على الفريق الجراحي تقليل التعرض للفيروس المحمول بالهواء أثناء التنبيب ونزع الأنبوب ، ويجب على العاملين في غرفة العمليات ارتداء معدات الوقاية الشخصية الكافية بما في ذلك دروع الوجه والأقنعة المصفاة N95 إذا كانت متوفرة ، والعباءات والقفازات. حتى لو كان من المفترض أن الجزيئات الفيروسية المحدودة قد تنتقل عبر الهواء عبر استرواح الصفاق أثناء تنظير البطن ، فإن غرفة العمليات هي واحدة من أكثر الأماكن أمانًا في المستشفى لتجنب التعرض لـ COVID-19 ، بالنظر إلى ترشيح / دوران الهواء في معظم غرف الأرجحية القياسية ، المجال المعقم وسوف يرتدي الجراحون وطبيب التخدير معدات الوقاية الشخصية.
يمكن استخدام العديد من التقنيات لتقليل المخاطر المحتملة للجزيئات الفيروسية المحمولة جواً في وقت الجراحة عبر أي طريق ، وعلى وجه التحديد أثناء تنظير البطن. سيؤدي إجراء تنظير البطن مع انخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون داخل البطن وتقليل استخدام الطاقة إلى الحد من إنتاج العمود الجراحي واسترواح الصفاق. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام نظام تفريغ / ترشيح الدخان يسمح بالتحكم في الإطلاق والترشيح للعمود الجراحي. من الناحية المثالية ، يتم إخلاء الغاز والعمود والترشيح باستخدام مرشح الهواء الجسيمي شديد الانخفاض (ULPA) المصنف لفحص الجسيمات التي يبلغ قطرها 0.1 ميكرون (على سبيل المثال ، ConMed Airseal أو Stryker Pneumoseal). في المقابل ، فلاتر الهواء عالية الكفاءة (HEPA) مطلوبة فقط لتصفية جزيئات قطرها 0.3 ميكرون. من الجدير بالذكر أن أقنعة N95 مصنفة لتصفية ما لا يقل عن 95٪ من الجسيمات الصغيرة جدًا (0.3 ميكرون). (3) بينما يمكن استخدام أنظمة إخلاء الدخان والترشيح في وقت تنظير البطن وبضع البطن ، فإن تنظير البطن يوفر ميزة فريدة تتمثل في قدرته على احتواء العمود الجراحي بالكامل تقريبًا في تجويف البطن. بالاقتران مع منافذ التنظير البطني المجهزة بإحكام ، يمكن استخدام نظام الإخلاء / الترشيح لتقليل إطلاق الفيروس المحتمل المحمول جواً في بيئة غرفة العمليات ، مع إخلاء دخان الجراحة في نفس الوقت بشكل نشط أو سلبي. من المهم تجنب الإطلاق المفاجئ للغشاء الرئوي. هذا أكثر أهمية قبل استخراج الأنسجة ، سواء عن طريق بضع البطن المصغر أو عن طريق المهبل ، وعند الانتهاء من الجراحة. في هذه الأوقات ، يجب نفخ تجويف البطن بشكل نشط من خلال نظام ترشيح أو بقطعة بسيطة من الأنابيب متصلة بعلبة شفط ، بدلاً من تحرير استرواح الصفاق في غرفة العمليات. يمكن أن يساعد استخدام كيس الاحتواء لاستخراج الأنسجة في الحفاظ على الختم وقد يحد من فقدان استرواح الصفاق.
هذا على النقيض من تفريغ الدخان في وقت بضع البطن ، حيث يكون احتواء دخان الجراحة أمرًا صعبًا ، إن لم يكن مستحيلًا. يجب أن يكون جهاز تفريغ الدخان مثاليًا على بعد 2 سم من المصدر ، مع فقد 50٪ من الالتقاط كل 1 سم من مصدر العمود. إذا كان من الممكن بالفعل نشر جزيئات COVID-19 في العمود الجراحي ، فقد يكون الجراحون وموظفو غرفة العمليات أكثر عرضة للتعرض المباشر للجزيئات الفيروسية من نهج فتح البطن.
باختصار ، يظل تنظير البطن هو النهج الجراحي المفضل لمرضى أمراض النساء خلال جائحة COVID-19 لمعظم الاستطبابات الجراحية. لم يتم إثبات الخطر النظري لـ SARS-CoV-2 المحمول جواً من مصدر بطني في وقت الجراحة. لا يوجد دليل حالي على أن إصابة العاملين في غرفة العمليات تحدث عن طريق تنظير البطن أكثر من جراحة فتح البطن. ومع ذلك ، نظرًا لندرة البيانات ، من الحكمة اتخاذ الاحتياطات في غرفة العمليات نظرًا لأن الجزيئات الفيروسية يمكن أن تتطاير أثناء التنبيب ونزع الأنبوب. نعتقد أن تنظير البطن يوفر فرصة لاحتواء وترشيح الغازات والأعمدة الجراحية بشكل أفضل مقارنة ببضع البطن ويستمر في تقديم المزيد من الفوائد الصحية إلى حد كبير ، لا سيما أثناء جائحة COVID-19 وعندما تكون معدات الوقاية الشخصية الثمينة وموارد المستشفى بالإضافة إلى تقليل مخاطر التعرض للفيروسات بالغة الأهمية للتخفيف من أزمة الصحة العامة. دعونا لا نغفل عن "نطاق" المشكلة: من الحكمة ، بل وحتى الخطر ، التخلي بشكل أعمى عن الممارسات الجراحية الآمنة والمجربة والصحيحة أثناء الجائحة الفيروسية. يحقق تنظير البطن ، عندما يكون مناسبًا سريريًا ، هدف تحسين رعاية المرضى ونتائجها ، مع تقليل المخاطر على فرق الجراحة والجراحة.
