السبت - أغسطس 13, 2016
11:39 am
|
مشاهدات المقال2134
|A+ | a-
ريتشارد ويلان هو مدير جراحة الأورام وجراحة القولون والمستقيم في مستشفى ماونت سيناي سانت لوك روزفلت في مدينة نيويورك. كان من أوائل الجراحين في نيويورك الذين أجروا استئصال القولون بالمنظار وساعد في تطوير تقنيات الجراحة طفيفة التوغل بمساعدة اليد (MIS). منذ عام 1996 ، أدار مختبرًا للعلوم الأساسية والبحوث السريرية أظهر أن الإجراءات الجراحية يمكن أن تسبب تغييرات مؤقتة في تكوين دم المريض ، وهي تغييرات قد تعزز نمو ترسبات الأورام السرطانية. تحدثت أخبار الجراحة العامة مع الدكتور ويلان بعد عرض تقديمي قدمه في ندوة الجراحة طفيفة التوغل لعام 2016. س: ما الذي ألهمك لبدء النظر في الآثار المناعية للجراحة؟ ج: في عام 1996 ، أصبحت الجراحة التنظيرية شائعة ، ولكن ليس في جراحة القولون والمستقيم بسبب مخاوف بشأن أورام موقع المنفذ. بدأنا بمقارنة تنظير البطن بالجراحة المفتوحة ، بالنظر إلى التأثيرات على فسيولوجيا الجسم. استخدمنا أيضًا نماذج الأورام في الفئران لفحص أورام موقع المنفذ وبدأنا نلاحظ أن الجراحة الكبرى أثرت على طريقة نمو الأورام. لم نكن أول من لاحظ هذا التأثير: هناك مجموعة من الأدبيات التي تمتد في وقت سابق تظهر أن الصدمة الجراحية تحفز بطريقة ما نمو الورم. منذ عام 1996 ، ركزنا على محاولة العثور على مزيد من المعلومات حول تأثيرات السرطان المرتبطة بالصدمات الجراحية. س: لقد درست هذا أيضًا على البشر؟ ج: لقد انتقلنا إلى البحث البشري في التسعينيات ، والذي أكد ما لاحظه الآخرون ، وهو أن الجراحة تسبب كبت المناعة. إذا أجريت عملية جراحية كبرى ، فستصاب بتثبيط جهاز المناعة لفترة وجيزة. قد يكون أقل من أسبوع أو يومين أطول ، ولكن يبدو أن هذا له تأثير على كيفية تصرف الخلايا السرطانية لفترة من الوقت. س. هل هناك فرق بين تأثير الجراحة بالمنظار والعمليات المفتوحة؟ ج: قبل عشر سنوات أو نحو ذلك ، أدركنا ، فيما يتعلق بالتغيرات في تكوين الدم ، أن الجراحة المفتوحة والجراحة بالمنظار متشابهة جدًا فيما يتعلق بالطريقة التي تؤثر بها على نمو الورم بعد الجراحة. كنا نأمل في البداية أن يرتبط تنظير البطن بفائدة بقاء السرطان على قيد الحياة ، لكن هذا لم يتم إثباته سريريًا. بالمنظار والطرق المفتوحة ربما تكون متشابهة جدًا فيما يتعلق بالتأثيرات التي تحدثها على البروتينات في مجرى الدم. س: ما هي تلك الآثار؟ ج: عند إجراء عملية جراحية كبيرة على شخص ما وفحص بروتينات الدم التي تؤثر على الالتهاب ، ترى التغييرات التي تستمر في أي مكان من يومين إلى أربعة أيام. بعضها يستمر لمدة 12 ساعة فقط. هذه تغييرات حقيقية يمكنك اكتشافها إذا قمت بقياس السيتوكينات وعلامات الالتهاب ، لكنها تميل إلى الاختفاء بسرعة كبيرة. هذا هو الحال مع علامات الصدمة الكلاسيكية مثل إنترلوكين 6 أو بروتين سي التفاعلي. يتم حلها بسرعة كبيرة. لقد عثرنا على حقيقة أن هناك مجموعة أخرى من التغييرات تستمر حتى خمسة أسابيع. نعتقد أن هذه التغييرات المستمرة هي مصدر قلق أكبر. إذا كان للبروتينات المعنية القدرة على التأثير على نمو الورم ، فقد تحفز نمو رواسب الورم المتبقية أو الخلايا السرطانية المنتشرة في الشهر الأول بعد العملية لإزالة السرطان الأساسي. إذا كان لديك تأثير يستمر لمدة خمسة أسابيع ، فإن فرصة تحفيز نمو الورم ستكون أكبر بكثير. لقد وجدنا أن مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) ، وهو بروتين معروف جدًا ، قد ارتفعت بعد الجراحة مباشرة واستمرت في الارتفاع. بلغت ذروتها بعد أسبوعين من الجراحة وتم رفعها لمدة تصل إلى أربعة أسابيع. كانت تلك مفاجأة لأنه لم يسبق لأحد أن أظهر أن الجراحة لها آثار يمكنك اكتشافها في مجرى الدم والتي من شأنها أن تستمر لفترة طويلة. س: وهل هناك تغييرات تتجاوز VEGF؟ ج: لقد وجدنا ما مجموعه 14 بروتينًا تشترك في هذا النمط من الارتفاع لمدة ثلاثة إلى خمسة أسابيع بعد الجراحة. كل هذه البروتينات تؤثر على تكوين الأوعية الدموية. قد تحفز البروتينات التي تعزز تكوين الأوعية التي ترتفع لفترة طويلة بعد الجراحة على تكوين أوعية دموية جديدة في رواسب الورم الموجودة ، مما يؤدي إلى نمو الورم. قد تكون هذه مشكلة في المرضى الذين أزيلوا سرطانًا ولكن لديهم بعض النقائل الصغيرة غير المعروفة التي تُركت وراءهم. س: هل نرى دليلاً على ذلك خارج أنابيب الاختبار؟ ج: هناك بيانات في الأدبيات حول مرضى يظهر عليهم سرطان الكبد وسرطان القولون في نفس الوقت. يُظهر عدد من الدراسات أن 25٪ إلى 35٪ من المرضى الذين خضعوا لأول مرة لعملية جراحية لسرطان القولون سيكون لديهم نمو ملحوظ في آفات الكبد الموجودة مسبقًا أو سيصابون بنقائل كبدية جديدة في فترة تتراوح من ثلاثة إلى أربعة أشهر قبل إجراء استئصال الكبد [ J الجهاز الهضمي 2008 ؛ 12: 1391-1398]. هناك أيضًا دراسة نظرت في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني التي تم إجراؤها قبل الجراحة وبعدها لمرضى مشابهين مصابين بسرطان القولون المتزامن ونقائل الكبد. ووجدوا أن هؤلاء المرضى الذين خضعوا لاستئصال ورم القولون أولاً ، على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المتكرر بعد بضعة أشهر ، أظهروا زيادة ملحوظة في امتصاص FDG (18F-fluorodeoxyglucose) [الجراحة 2005 ؛ 137: 246-249]. النقطة المهمة هي أن هناك دليلًا سريريًا على أنه عند إجراء عملية جراحية مثل استئصال القولون لدى شخص مصاب بنقائل في الكبد ، يمكن أن يحفز نمو تلك الأورام. س. ما هو الهدف النهائي لبحثك؟ ج: نريد أن نثبت للأطباء والمرضى أننا بحاجة إلى إجراء نوع من العلاج المضاد للسرطان خلال ذلك الشهر الأول بعد الجراحة وربما قبلها مباشرة. يبدأ معظم العلاج الكيميائي في أقرب وقت بعد شهر واحد من الجراحة. غالبًا ما تكون في الولايات المتحدة من ستة إلى ثمانية أسابيع. نعتقد أننا أظهرنا أن الشهر الأول قد يكون فترة زمنية خطيرة لمرضى السرطان. مختبرنا مكرس لشرح وفهم تأثيرات الجراحة على الأورام. نحن نحاول العثور على العوامل التي يمكن تناولها بأمان قبل الجراحة وبعدها مباشرةً والتي يمكن أن تبطئ نمو الورم خلال هذه الفترة التي قد تكون هناك محفزات للنمو بشكل أسرع المشكلة هي أنه لا يمكنك إعطاء شيء يتعارض مع التئام الجروح. وبالتالي ، يجب أن يقتل الدواء الخلايا السرطانية ولكن لا يمنع الشفاء. س: هل وجدت أي شيء؟ A. في الماضي ، قدمنا أجهزة مناعة حول الجراحة أظهرت بعض الأمل [يور J سورج أونكول 2007 ؛ 33: 1169-1176]. الآن ، نجري دراسة حيث يتم إعطاء اثنين من مضادات الأكسدة ، أحدهما موجود في الشاي الأخضر والآخر في شوك الحليب ، للمرضى لمدة أسبوع قبل جراحة السرطان وثلاثة أسابيع بعدها. لقد فحصنا هذه العوامل في الحيوانات وأظهرنا أنها تمنع النمو إلى حد ما. وتجدر الإشارة إلى أنها أثبتت أيضًا أنها لا تمنع التئام الجروح لدى الفئران ؛ لذلك ، يجب أن تكون آمنة بعد الجراحة. هذه تجربة المرحلة الأولى المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء. س: لماذا تستمر بعض التغييرات بعد الجراحة بضعة أيام فقط والبعض الآخر لأسابيع؟ ج. هذا سؤال نحاول الإجابة عليه هذا العام. نعتقد أن مصدر كل هذه البروتينات هو شفاء الجروح. يُعد تولد الأوعية جزءًا مهمًا من عملية الشفاء ويلعب دورًا رئيسيًا في إعادة تشكيل الأنسجة التي تحدث لأكثر من شهر بعد الجراحة. لقد قدمنا للتو ملصقًا في الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم لعام 2016 والذي أظهر ارتفاعًا ملحوظًا في مستويات الدم لثمانية بروتينات تعزز تكوين الأوعية الدموية بعد استئصال القولون والمستقيم في MIS خلال الشهر التالي للجراحة. وتجدر الإشارة إلى أن الدراسة أظهرت أيضًا أن مستويات الجرح من نفس البروتينات كانت أعلى ما بين ستة إلى 50 مرة من مستويات الدم. لذلك ، يبدو أن البروتين الإضافي يُصنع في الجروح ثم يتسرب إلى مجرى الدم. الجرح هو منطقة نمو مكثف ، والحالات التي يحتاجها الجرح للشفاء تتحول إلى نفس الظروف التي يحتاجها السرطان للنمو. إذا نظرت إلى جرح يلتئم تحت المجهر ونظرت إلى السرطان ، فمن الصعب التفريق بينهما. الفرق هو أن الخلايا الموجودة في الجرح الملتئم تعرف كيف تتوقف عن الانقسام عندما تمتلئ فجوة الأنسجة. في السرطان ، تستمر الخلايا في النمو. لوضع هذه النتائج في منظورها الصحيح ، بمجرد أن يتم حل التغييرات المتعلقة بالتخدير والتأثيرات الفورية للصدمة بعد يومين إلى خمسة أيام من الجراحة ، تحدث مجموعة ثانية من ارتفاعات بروتين الدم المرتبطة بالتئام الجروح. تحتوي الجروح على مستويات عالية جدًا من هذه البروتينات. هذه التغيرات في بروتين الدم تجعل الدم منشط الأوعية. في المرضى الذين يعانون من ترسبات الورم المتبقية ، قد تحفز هذه الظروف تكوين أوعية دموية جديدة في الأورام التي تسمح بنمو السرطان. ربما تفسر هذه النتائج لماذا أصبح من الممارسات المعتادة الآن عدم إزالة الورم الرئيسي في المرضى الذين يعانون من نقائل غير قابلة للاكتشاف ، إلا إذا كانوا ينزفون أو يعترضون. في الماضي ، كان الورم الأساسي يُستأصل بشكل روتيني لتقليل عبء الورم ثم يُعطى العلاج الكيميائي. تتفوق النتائج مع العلاج الكيميائي وحده على النتائج بعد الاستئصال الأولي الذي يليه العلاج الكيميائي. خلاصة القول هي أن الجراحة سيف ذو حدين ، وهناك أوقات من الأفضل تركها في الغمد. س: لكنك قلت إن تأثير بروتينات الدم المرتفعة ليس في جميع المرضى؟ أ. ما ذكرناه هو المستويات المتوسطة أو المتوسطة لمجموعات المرضى. بالنسبة لجميع البروتينات المعنية ، يرتفع متوسط المستويات المتأخرة بعد العملية بشكل ملحوظ مقارنة بمتوسط مستويات الدم قبل العملية. ومع ذلك ، إذا نظرت إلى كل مريض ، فقد تبين أنه ربما يكون 25٪ إلى 40٪ من المرضى لديهم زيادة كبيرة ، في حين أن المرضى الآخرين لديهم زيادات متواضعة أو لا يوجد ارتفاعات على الإطلاق. نحن حاليًا بصدد محاولة تحديد خصائص المرضى ذوي الزيادات الكبيرة. إذا تمكنا من معرفة هؤلاء المرضى ، فربما يمكننا تعديل الطريقة التي نعالج بها هؤلاء المرضى. س. بناءً على الأدلة الآن ، ما الذي تنصح به الجراحين لتقليل الآثار السلبية للجراحة؟ الإجابة السهلة هي أنه يوجد على موقعنا الإلكتروني قسم خاص بالعلاجات المحيطة بالجراحة. إنها أشياء شمولية ، أشياء وقائية كيميائية: الشاي الأخضر والسيليبينين (شوك الحليب). أيضا السيميتيدين ، دواء القرحة الذي يعتقد أنه يثبط الخلايا التائية التي تثبط الاستجابة المناعية للأورام. هناك بيانات من أربع أو خمس دراسات سريرية صغيرة تشير إلى أن السيميتيدين المحيط بالجراحة قد يحسن نتائج السرطان. نحن نشجع مرضانا على التفكير في أخذ واحد أو أكثر من هذه العوامل أثناء انتظارهم للجراحة ولمدة شهر بعد الجراحة. س. ما هي الرسالة التي يجب أخذها إلى المنزل للجراحين العامين حول بحثك؟ ج. للجراحة العديد من الآثار ومعظمها جيد ، لكننا وجدنا شيئًا قد يكون ضارًا. ما تفعله هذه المعلومات هو أنه يعطيني وقفة قبل أن أعمل على مريض السرطان. أريد التأكد من عدم وجود خيار لتقديم العلاج الكيميائي بمفرده أو قبل الجراحة. من المهم ألا نتسرع في الجراحة دون التفكير في العواقب المحتملة. نحتاج أيضًا إلى إيجاد عوامل آمنة وفعالة مضادة للسرطان يمكن إعطاؤها أثناء الجراحة.
