وفاة مريض آخر مرتبطة بجراح نيلسون
وفاة مريض آخر مرتبطة بجراح نيلسون
في ذلك الوقت ، تم بناء الجراح بمراجعة معلقة ووافق طواعية على عدم إجراء أي جراحة استئصال المرارة بالمنظار ، بسبب وفاة واحدة والعديد من الإصابات التي حدثت أثناء العمليات الجراحية في السنوات السابقة ، كما يقول مفوض الصحة والعجز أنتوني هيل داخل تقرير صدر اليوم.
كان الفرد يعاني من أمراض مصاحبة كبيرة وأوصى الجراح أيضًا بالفتح ، بدلاً من الجراحة بالمنظار بسبب جراحة أخرى خضع لها الرجل سابقًا.
لم تذكر الاختيارات قيود الجراحة بالمنظار الطوعية الخاصة به ، ولا يوجد أي توثيق للخيارات المتاحة الأخرى التي تتم مناقشتها.
يأس خالص
بمجرد أن انخفض ضغط دم الرجل بعد العملية ولم يرتفع ، انتظرت الخيارات ساعتين لشراء فحص للبحث عن نزيف داخلي. عندها فقط قرر إعادة العمل. عندما فشل في إيقاف النزيف ، لجأ إلى تجربة إجراء عاصبة روميل غير مألوف ، حيث مزق الوريد البابي للرجل عن طريق الخطأ.
يقول الجراح في تقرير HDC إنه كان مقياسًا لـ "اليأس المطلق وأيضًا الضرر الذي لحق بالوريد البابي كان غير مقصود ومأسف بشدة".
يقول هيل إن الخيارات انتهكت القانون في أربع تهم. لم يقتصر الأمر على إهماله إبلاغ الفرد بقيود الجراحة التنظيرية الخاصة به ، بل ضغط أيضًا إلى الأمام لإجراء استئصال كامل للمرارة على الرغم من مواجهته لصعوبات تقنية تتجاوز خبرته. من خلال القيام بذلك ، تسبب في تلف الشريان الكبدي للمريض.
قام بتأخير إعادة العملية عندما انخفض ضغط دم المريض بسبب النزيف الداخلي بعد الجراحة وتسبب في مزيد من النزيف الداخلي عن طريق تمزق الوريد البابي للرجل خلال العملية الثانية.
معقول لامتلاك المضي قدما
ومع ذلك ، يقبل السيد هيل توصية الخبير أنه أصبح من المعقول للخيارات أن تشرع في عملية استئصال المرارة المفتوحة في هذه الحالة ، ولا يجد أنه ينتهك المدونة فيما يتعلق بقراره بإجراء الجراحة.
وجد تقرير السيد هيل خطأً في الفريق الطبي الكامل للرجل ، والذي يصف أداؤه بأنه "دون المستوى الأمثل". لم يدركوا الخطر ولم يدافعوا عن المريض عندما انخفض مستوى ضغط دمه وظل منخفضًا بعد العملية الأولى ، كما يقول هيل.
لم يكن كافيًا للتراجع عن اتخاذ الجراح قرار إعادة الجراحة ، كما يقول.
نظرًا لأن Nelson Marlborough DHB يفسر الافتقار إلى التفكير النقدي والاستباقية لموظفيها ، فإنه يعد انتهاكًا للمدونة.
اعتذار خطي
طلب السيد هيل من الجراح و DHB إرسال اعتذار مكتوب إلى مجموعة الشخص ، وكذلك الجراح لإبلاغ HDC بالتغييرات في ممارسته في حالة عودته إلى الجراحة على المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة.
أيضًا ، يطلب من DHB ضمان مناقشة جميع المرضى المعقدون من قبل فريق متعدد التخصصات قبل الخضوع للجراحة وأيضًا اتخاذ خطوات لإنتاج ثقافة حيث يتم تشجيع جميع الموظفين على طرح الأسئلة والإبلاغ عن المخاوف.
لقد طلب تقريرًا عن بروتوكولات اتخاذ القرارات الخاصة بوحدة العناية المركزة والخدمات الجراحية.
يخضع الجراح لعمليات مستمرة باستخدام المجلس الطبي.
